张老师说病例集锦15

主编：王蓉、王琰和王慧

南京医院，医院血液科实验室

特邀点评专家：窦心灵、黄兴琴、刘苏婉

医院，重庆市陆军军医大学西南血液科实验室，

江苏医院中心实验室

南京医院，江苏省人民血液科实验室

总编助理：张姝，医院独墅湖院区

吾生也有涯，而知也无涯

泰州市兴化市书画院谢佳银院长书

前言

外周血涂片细胞分析，在无临床表现、体格检查、其他实验室检查和骨髓检查参考时，外周血细胞形态分析非常困难，医院几乎天天遇到。有些人认为一个外周血涂片有什么难的，分分钟的事，有些部门领导者也那么认为，可怕呀！！

这些人之所以这样认为，可能存在的问题是:一是脑中“无病”。这里的脑中无病是指无血液系统疾病临床、实验室检查、诊断与鉴别诊断等方面的知识，或说，但欠缺。不知这方面的厉害，比如说不是恶性血液病，你告诉患者或家属是恶性血液病。反之，是恶性血液病，你不告诉患者或家属，甚至告诉患者或家属没问题。二是固定思维。不知细胞形态是千变万化的，即细胞形态变化只有你想不到的，没有它(细胞)不敢变化的。同一个细胞形态不同的临床，不同的性别和年龄，有时我还会说不同的姓名，可能临床意义不同。同时，同一种疾病，细胞形态也可千变万化。你应对的办法应该是以不变应万变。考验的是你把控细胞形态能力强与弱。

三是细胞不就是个细胞吗？不与细胞交流，没有读懂它。我今天讲了，要

将每个细胞看成是一个个具有生命的个体，同你我他(她)，有喜怒哀乐，有自己的故事，你了解它，读懂了它，它立马高兴的像个孩子，开怀大笑，它笑了，说明你驾驭了它，你给予患者诊断此时是明确的和正确的。反之，它会难过的伤心流泪，它流泪了，你不要怪它坑你没商量。

细胞形态特征、临床表现、其他实验室检查和诊断与鉴别诊断标准等，在细胞形态学诊断中既独立，又相互结合、相关验证。因此，细胞形态工作者要想给患者和临床一个明确而精准的诊断：一、必须具有N种细胞形态特征与疾病诊断的把控能力。这种能力建立在每天都能看到不同的疾病细胞形态特征和同一种疾病不同的细胞特征，日复一日，年复一年积累的越多，你对细胞形态特征与疾病类型的把控能力就越强。

二、必须具有临床表现与疾病诊断的把控能力。这种能力建立在熟知各种血液系统疾病临床表现特征，体格检查及实验室检查的特征，同时还必须具有内科、外科和其他相关科一些疾病的临床表现、体格检查和实验室检查的知识，这种能力的建立要多学习多积累。

三、具有其他实验室检查在疾病诊断与鉴别诊断中的能力把控。这种能力建立在你熟知不同疾病其他实验室检查结果之间的微小差异和各种实验室检查的临床意义。

张老师说病例大多不提供临床表现、其他实验室检查，是想让各位通过细胞形态特征来看或考虑疾病的可能，重点培养对细胞的把控能力，同时培养分析和思维能力，医院。虽说不能就细胞论细胞，但如果你积累了非常多的细胞形态特征，并具备了见到此类细胞想到了疾病类型或与何种疾病鉴别，这就非常了不起了。细胞形态学诊断还是要回归到细胞形态特征与疾病。其他实验室检查要参考，并在参考中积累经验。排斥其他实验室检查你原来搞不明白的还是搞不明白。不能过分依赖，过分依赖就是放弃了自己。因细胞形态诊断是临床其他实验室检查中最快速、最经济的方法，医院。

各位同学，我将年9月28日医院住院医师规范化培训带教老师师质培训班我所学的内容之一整理并转发给你们，其理念与我基本相同，非常适用于我们细胞形态学诊断工作者。

题目:《如何培养住培学员的临床诊疗思维能力》

作者:医院普外科肇毅教授

1.什么是医学，医者，仁术也。医者，医也。

2.医者的境界，上医治未病，中医治将病，下医治已病。

有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。

希波克拉底说，医学家就是哲学家，我想这应该包括细胞形态学专家。

3.诊疗思维的概念:狭义概念，对疾病现象进行调查研究，分析综合，判断推理等。

广义概念，临床诊断和治疗过程中的一切所思所想。

4.诊断特点:

对象的复杂性，

时间的紧迫性，

资料的不完整性。

5.正确诊断应具备的条件:

基本理论，

基本知识，

基本技能，

临床经验，正确的临床思维方法。

6.诊断思维三阶段:

思维方法，按辩证思维，逻辑思维，系统思维，综合整体的认识问题及问题之间的关系。

7.诊断的基本原则:

实事求是原则，

“一元论”原则，

先“常见”，后“少见”原则，

先“器质”，后“功能”原则，

先“可治”，后“不可治”原则，

生物-心里-社会因素综合考虑原则。

8.常用的思维方法:

顺向思维法，

逆向思维法，

肯定之否定法，

否定之否定法。

9.常见的错误思维:

避免先入为主，自圆其说的主观性思维。

抓住一点，不及其余的片面性思维。

固守己见，一成不变的静止性思维。

过分夸大和依赖仪器唯仪器论的思维方法。

既要发挥病人的主观能动性，又要排除病人对临床诊断思维的干扰。

如果你能做到以上各点，你对细胞形态学诊断与鉴别就能游刃有余，得心应手。

-8-5病例讨论

细胞形态学

张建富老师评析

今天的病例讨论细胞标注来自我实验室春季细胞形态学诊断班同学和江宁龙都社区。谢谢。

今天的的病例讨论说简单也简单，说复杂也复杂。根据细胞形态和患儿年龄，大家可能会毫无疑问的想到急性淋巴细胞白血病。这个想法没错。

但深层次问题想没想？比如该患儿仅5个月龄，应该称为婴儿白血病，婴儿白血病常见类型是？是不是先天白血病呢？多少月龄为先天白血病？这些答案在我

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