知识干货2017口腔执业助理医师牙周
第九章牙龈病
牙龈病gingivaldisease：是一组发生于牙龈组织的疾病，包括牙龈炎症及全身病变在牙龈的表现。分为菌斑性牙龈病和非菌斑性牙龈病。
第一节慢性龈炎
慢性龈炎chronicgingivitis菌斑性牙龈病中最常见，是一种可复性病变，预后良好
临床表现：炎症一般局限于游离龈和龈乳头，一般以前牙区为主，尤其以下前牙最明显
⑴自觉症状：刷牙或咬硬物时牙龈出血(就诊主要原因)
⑵牙龈颜色：暗红或鲜红，正常为粉红色
⑶牙龈外形：牙龈水肿发亮，龈边缘肥厚，龈乳头圆钝，与牙面不贴合。正常龈缘菲薄
⑷牙龈质地：松软脆弱，正常致密而坚韧
⑸龈沟深度：探诊深度超过3mm
⑹探诊出血：有助于早期诊断;
⑺龈沟液增多
治疗去除病因(通过洁治术清除菌斑、牙石;1%-3%过氧化氢溶液或0.12%-0.2%氯几定局部冲洗)、手术治疗(炎症消退后形态仍不能恢复正常者，可行牙龈成形术)、防止复发(口腔宣教、定期复查)
第二节青春期龈炎和妊娠期龈炎
青春期龈炎pubertygingivitis
是受内分泌影响的牙龈炎之一，菌斑仍是主要病因。多见于前牙唇侧龈乳头和龈缘，色鲜红或暗红，水肿发亮，龈乳头常呈球状突起，质软，刷牙或咬硬物有出血
妊娠期龈炎PregnancyGingivitis
指妇女在妊娠期间由于女性激素水平升高，原有牙龈炎症加重，使牙龈肿胀或形成龈瘤样的改变。妊娠2-3个月开始出现明显炎症，8个月达到高峰，分娩2个月后开始减轻，极易出血是特征性表现。
第三节妊娠期龈瘤
妊娠期龈瘤(孕瘤)
发生于单个牙的龈乳头，以下前牙唇侧龈乳头多见。通常始发于妊娠第3个月，迅速增大，色泽鲜红或暗紫色，质软，表面光滑，极易出血，瘤体可有小分叶，有蒂或无蒂。直径一般不超过2cm。分娩后可缩小。
白血病的牙龈病损
极易出血且不易止住，需内科配合治疗，以保守治疗为主，禁手术或活检，急性白血病一般不用洁治
第四节药物性牙龈肥大和遗传性牙龈纤维瘤病
药物性牙龈肥大drug-inducedgingivalenlargements
是指长期服用某些药物而引起牙龈的纤维性增生和体积增大。包括抗癫痫药物(苯妥英钠)、免疫抑制剂(环孢素)、钙通道阻滞剂(硝苯地平、维拉帕米)。
遗传性牙龈纤维瘤病
最常可发生在乳牙萌出后，一般开始于恒牙萌出之后。治疗以牙龈成形术为主，但术后易复发
病史
分布
范围
牙龈表现
患牙压迫移位
伴发炎症
药物性牙龈增生
服药史
全口，前牙为重
累及龈乳头和龈缘。少数累及附着龈
粉红色，不易出血，一般覆盖牙冠1/3左右
有
常伴发慢性龈炎
遗传性牙龈纤维瘤病
常有家族史
全口
波及附着龈
粉红色，不易出血，增生常覆盖牙冠2/3以上
有
一般不伴发慢性龈炎
增生为主要表现的慢性龈炎
无服药史或家族史，但可有错合、口呼吸
主要侵犯前牙区
累及龈乳头和龈缘
紫红色，易出血，一般不超过牙冠的1/3
无
炎症表现较明显
第五节急性坏死性溃疡性龈炎
是指发生于龈缘和龈乳头的急性炎症和坏死。致病微生物包括梭形杆菌、螺旋体以及中间普氏菌。
：①微生物的作用：包括梭形杆菌、螺旋体以及中间普氏菌②原有的慢性龈炎或牙周炎③吸烟④心身因素⑤机体免疫功能降低
：坏死区、坏死区下方结缔组织、慢性炎症浸润区(大量浆细胞和单核细胞)
：①好发于青壮年，男性吸烟者多见
②起病急，病程较短
③以龈乳头和龈缘的坏死为特征
④病变处及易出血，甚至可有自发出血
⑤疼痛明显
⑥有典型的腐败性口臭
⑦全身症状：轻者无明显，重者可有低热、疲乏等
急性期如未能及时治疗且患者抵抗力低时，坏死区还可波及牙龈病损相对应的唇颊侧黏膜，而成为坏死性龈口炎;在机体抵抗力极度低下者还可合并感染产气荚膜杆菌，使面颊部组织迅速坏死，甚至穿孔，称为走马牙疳;治疗不彻底或反复发作可转为慢性;不及时治疗或在某些免疫缺陷的患者，病损可延及深层牙周组织，引起牙槽骨吸收、牙周袋形成和牙齿松动，称为坏死性溃疡性牙周炎。
(1)去除局部坏死组织及大块龈上牙石
(2)局部3%双氧水擦拭冲洗
(3)全身药物治疗：全身给予维生素C，重者口服抗厌氧药物，如甲硝唑
(4)及时进行口腔卫生指导：立即更换牙刷，保持口腔清洁
(5)对全身性因素进行矫正和治疗
(6)急性期过后的治疗：对原有的龈缘炎或牙周炎进行治疗
第十章牙周炎
牙龈炎和早期牙周炎的区别
牙龈炎
早期牙周炎
牙龈炎症
有
有
牙周袋
假性牙周袋
真性牙周袋
附着丧失
无
有，能探到釉牙骨质界
牙槽骨吸收
无
牙槽嵴顶吸收，或硬骨板消失
牙齿松动
无
有
治疗结果
病变可逆，组织恢复正常
已破坏的支持组织难以完全恢复正常
第一节慢性牙周炎分类
(一)、根据附着丧失和牙槽骨吸收波及的范围分类：
局限型(位点数≤30%)弥漫型(位点数30%)
(二)、根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和骨吸收的程度分类
牙龈
牙周袋深度
附着丧失
X线片
松动
根分叉病变
轻度
有炎症和探诊出血
≤4mm
1-2mm
牙槽骨吸收不超过根长的1/3
无
无
中度
有炎症和探诊出血，也可有脓肿
≤6mm
3-5mm
牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3，但不超过根长的1/2。
可能有轻度
可能有轻度
重度
炎症较明显or发生牙周脓肿
6mm
≥5mm
牙槽骨吸收超过根长的1/2
多有
多有
第二节侵袭性牙周炎aggressiveperiodontitis
是一组在临床表现和实验室检查均与慢性牙周炎有明显区别的、相对少见的牙周炎。多发生于年轻人，疾病进展快速，有家族聚集性。伴放线聚集杆菌Aa是侵袭性牙周炎的主要致病菌。
CP
LAgP
GAgP
年龄
多见于成人
多见于青春期的青少年
多见于30以下
菌斑量破坏程度
一致
不一致
不定
好发牙位
不定
切牙、6，其它≤2
切牙、6，其它3
X线片表现
水平或垂直吸收
切牙水平型骨吸收，第一磨牙邻面有垂直型骨吸收，在近远中均有垂直型吸收则形成弧形
切牙、6表现同LAgP,但其他牙齿大于3
进展速度
慢
快速
快速
牙齿松动移位
晚期出现
早期
早期
家族聚集性
不明显
明显
明显
优势菌
牙龈卟啉单胞菌Pg
伴放线聚集杆菌Aa
伴放线聚集杆菌Aa
第三节反应全身疾病的牙周病
掌跖角化-牙周破坏综合征：又称Papillon-Lefévre综合征，为常染色体隐性遗传。其特点是手掌和脚掌部皮肤过度角化，皲裂和脱屑，同时伴牙周组织的严重破坏。
Down综合征：又称先天愚型或21-三体综合征，是一种由染色体异常引起的先天性疾病,有家族性.表现为发育迟缓和智力低下，有典型的先天愚面型和严重的牙周破坏。
糖尿病：牙周炎是糖尿病的第六大并发症
机制：白细胞趋化和吞噬功能缺陷、血管基底膜的改变、胶原合成减少、骨基质形成较少以及免疫调节能力下降，使患者的抗感染能力下降、伤口愈合障碍
关系：血糖控制不良à易出血、发生牙周脓肿;血糖控制后，牙周炎情况好转。彻底有效牙周治疗à糖化血红素TNFa↓，胰岛素用量↓
艾滋病：线形龈红斑、坏死性溃疡性龈炎、坏死性溃疡性牙周炎
第十一章牙周炎的伴发病变
第一节牙周-牙髓联合病变
同一个牙并存着牙周病变和牙髓病变，且相互融合连通。感染可来源于牙髓，也来源于牙周，或两者独立发生，然而是相通的。
：根尖孔、根管侧支、牙本质小管、解剖异常如牙骨质发育不良、根折裂
：
(1)牙髓根尖周病对牙周组织的影响
根尖周感染的急性发作形成牙槽脓肿
引流途径：由牙周膜间隙排脓、由根尖周组织穿透附近牙槽骨，掀起软组织向龈沟排出
特点：患牙多为死髓牙，有牙髓、根尖周病引起的急性炎症;深牙周袋排脓短期内形成;患牙无明显牙槽嵴吸收，X片可见牙槽嵴顶的影像;邻牙无严重牙周炎
牙髓治疗过程中or治疗后造成的牙周病
治疗中：侧穿、底穿、封药治疗后：牙根纵裂
特点：牙髓测试无活力，或活力异常;牙周袋和根分叉病变局限于个别牙或患牙的局限部位;与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶型，邻牙牙周基本正常或病变轻微
(2)牙周病变对牙髓的影响
逆行性牙髓炎retrogradepulpitis：感染来源于患牙牙周炎所致的深牙周袋。袋内的细菌及毒素通过根尖孔或根管侧枝逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症。
袋内的毒素可对牙髓造成慢性、小量刺激à重者or持久à牙髓慢性炎症、变性、坏死
牙周治疗对牙髓的影响：刮治和根面平整à牙本质暴露;牙周袋内or根面用药
(3)牙周病变和牙髓病变并存
：尽量找出原发病变，彻底消除感染源
由牙髓根尖周病变引起牙周病变的患牙：应先进行根管治疗。病程短者根管治疗后牙周病损即可完全愈合;病程长者应在根管治疗开始后，尽快开始常规的牙周治疗。
患牙有深牙周袋，但牙髓活力测试显示尚有活力时，可先行牙周治疗观察疗效，效果不佳者，需再次明确牙髓的活力，应同时做牙髓治疗。
逆行性牙髓炎：主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的效果。如果牙周袋能变浅或消除，病变能得到控制，则可先做牙髓治疗，同时开始牙周治疗;如果多根牙只有一个牙根有深牙周袋引起的牙髓炎，则可在根管治疗和牙周治疗结束后，进行截根术;如果病变十分严重，或患牙过于松动，则可考虑拔牙。
第二节根分叉病变FurcationInvolvement
是指牙周炎的病变累及了多根牙的根分叉区，在该处出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨吸收。下颌6的患病率最高，上颌4、5最低。
：
(1)菌斑微生物：仍是主要病因
(2)牙根的解剖因素
①根柱长度：多根牙由根柱和根锥体构成，根柱是指牙根尚未分叉的部分，长度为CEJ至两根分开处的距离。根柱短，根分叉开口离牙颈部近，一旦发生牙周炎，易发生FI;根柱长，不易发生FI，一旦发生，疗效差。
②根分叉开口处的宽度及分叉角度：，牙根之间相距较近or牙根融合者，不利于刮治器械进入和清除牙石(一般龈下刮治器的宽度为0.75mm)
③根面的外形：上颌磨牙的近中颊根、下颌磨牙的近中根均为扁根，其颊舌径明显大于近远中径，它们向着根分叉的一侧常有沿冠根方向的犁沟状凹陷，横断面呈“沙漏状”，难清洁
(3)咬合创伤：是加重因素
(4)牙颈部的釉质突起：多见于磨牙颊面，仅有结合上皮，无牙周膜附着
(5)副根管：磨牙牙髓的感染和炎症通过髓室底的副根管至根分叉区，造成骨破坏
：根分叉区易于存积菌斑,不易清洁,故牙周袋常有明显的炎症或溢脓,探诊出血;易发生牙周脓肿;牙根暴露,根面龋,牙髓症状;牙齿松动.
Clickman分度：
I度：可探根分叉的外形,分叉内牙槽骨没有破坏,探针不能水平进入,牙周袋属于骨上袋，X片看不见骨质吸收
II度：一个或一个以上分叉区已有骨吸收,但尚未与对侧相通.探针能水平进入，同时还伴有垂直吸收或坑凹状吸收，X光片显示该区有局限的牙周膜增宽或骨质密度降低
III度：根分叉区牙槽骨全部吸收,形成贯通性病变，探针能水平贯通分叉区,但牙龈仍覆盖分叉区未暴露于口腔,X线片见该区骨质消失呈透射区.
IV度：在III度的基础上，牙龈退缩而使分叉区暴露.X线片见该区骨质消失呈透射区.
Hamp分度：根据水平探诊根间骨破坏的程度来分度
I度：探针能水平探入根分叉区，探入深度≤牙齿宽度的1/3
II度：根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙齿宽度的1/3，但未与对侧相贯通
III度：根分叉区骨质已有“贯通性”破坏。探针已能畅通
：清除根分叉病变区内的牙石、菌斑，控制局部炎症，使牙周袋消除or变浅;通过手术等方法，形成一个有利于患者自我控制菌斑，并长期保持疗效的局部解剖外形;对早期病变，争取有一定程度的牙周组织再生。
第三节牙周脓肿Periodontalabscess
并非独立的疾病，而是牙周炎发展到中、晚期，出现深牙周袋后的一个常见的伴发症状。它是位于牙周袋壁或深部牙周组织中的局限性化脓性炎症，一般急性过程，也可慢性。
(1)深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展，脓液不得向袋内排出
(2)复杂性牙周袋使袋内脓液引流不畅，特别是累及根分叉区
(3)洁治或刮治时，将牙石碎屑或感染组织推入牙龈组织。
(4)深牙周袋的龈下刮治术不彻底，留有残余牙石、菌斑及袋内壁炎症，刮治后袋口变紧
使脓液及渗出物排出受阻
(5)牙髓治疗过程中根管侧穿、牙根纵裂等所致
(6)全身机体抵抗力下降，有严重全身性疾病如糖尿病等易引起牙周脓肿
第四节牙周脓肿和牙龈脓肿、牙槽脓肿的鉴别
牙周脓肿和牙龈脓肿的鉴别
牙龈脓肿
牙周脓肿
牙周病史
无
有
部位
仅局限于龈乳头及龈缘，呈局限性肿胀。
牙周支持组织内的局限性化脓性炎症
牙周袋
无牙周袋
有较深的牙周袋
X线片
无牙槽骨吸收
有牙槽骨吸收
治疗
在除去异物和菌斑牙石，排脓引流后
不需其它处理。
急性：止痛、防止感染扩散、使脓液引流
慢性：洁治+牙周手术
牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别
牙周脓肿
牙槽脓肿
感染来源
牙周袋
牙髓病或根尖周围病
牙周袋
有
一般无
牙体情况
一般无龋
有龋齿或非龋疾病，或修复体
牙髓活力
有
无
脓肿部位
局限于牙周袋壁，较近龈缘
范围较弥散，中心位于龈颊沟附近
疼痛程度
相对较轻
较重
牙松动度
松动明显，消肿后仍松动
松动较轻，治愈后牙齿可恢复稳固
叩痛
相对较轻
很重
X线
牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋
根尖周围可有骨质破坏，也可无
病程
相对较短，一般3-4天可自溃
相对较长，脓液从粘膜排出约需5-6天
第五节牙龈退缩
：刷牙不当、不良修复体、解剖因素如牙齿颊舌倾、正畸力与过大力、牙周治疗后
：Ⅰ度：龈缘退缩未达到膜龈联合，邻面无牙槽骨或软组织的丧失。
Ⅱ度：龈缘退缩达到或超过膜龈联合，但邻面无牙槽骨或软组织的丧失。
Ⅲ度：龈缘退缩达到或超过膜龈联合，邻面有牙槽骨或软组织的丧失，位于釉牙
骨质界的根方，但仍位于唇侧退缩龈缘的冠方。
Ⅳ度：龈缘退缩超过膜龈联合，邻面骨丧失已达到唇侧龈退缩的水平
：轻度均匀的牙龈退缩一般无症状，不需处理。如牙龈退缩持续进展，则寻找原因，针对病因治疗。对于个别牙或少数前牙的牙龈退缩而影响美观者，可用侧向转位瓣手术、游离龈瓣移植术等膜龈手术来覆盖根面
牙根面敏感牙周治疗后的一过性牙根敏感不需特殊处理，少数症状严重、影响进食者，可用氟化钠糊剂等局部涂布，使用脱敏牙膏，尽量避免使用烈性脱敏药物
第十二章牙周医学
牙周医学periodontalmedicine：牙周病学的一个新分支学科，意旨牙周病与全身健康或疾病的双向关系，即牙周病可能影响全身健康或疾病，而系统疾病也能影响牙周健康或疾病
牙周炎可能导致的全身疾病：
(1)心血管系统疾病如急性或亚急性感染性心内膜炎、急性心肌梗死、慢性冠心病
(2)糖尿病，降低胰岛素敏感性、出现胰岛素抵抗
(3)早产和低体重新生儿
(4)呼吸系统感染
(5)胃病幽门螺杆菌
(6)类风湿性关节炎
糖尿病牙周治疗应安排在胰岛素活性的高峰期前或后，尽量安排在上午早饭后和服降糖药后，治疗时间尽量短，控制在2小时内。手术治疗应在血糖控制稳定后考虑。有心梗发作史或脑血管意外者，应在病情稳定6个月后再考虑进行牙周治疗，治疗最好避免清早，宜选在近中午前后。
高血压患者的牙周治疗时间应选在下午血压较低时进行。
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