口腔实践技能病史采集知识点总结02

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02

实践技能-病史采集知识点

口腔异味

某男，35岁，自觉口腔异味2个月

（一）病史采集

1.询问有无牙痛、牙松动、牙周溢脓、牙龈出血及口腔溃疡等症状。

2.口腔异味有无进行性加重。

3.异味出现的时间。

4.是否伴有口腔干燥或味觉异常等其他症状。

5.是否患有消化系统、呼吸道疾病或其他系统性疾病

6.饮食习惯。

（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1.龋病

3.牙龈炎

4.口腔癌性病变

5.舍格伦综合症等引起的口腔干燥症状

6.肺脓肿、肺炎等呼吸道疾病

7.消化系统疾病

修复后疼痛

某男，65岁，可摘局部义齿修复3个月，邻缺隙侧后牙区疼痛2天

现病史

1.询问疼痛部位，是牙齿还是软组织疼痛。

2.义齿配戴是否稳固。

3.每日配戴时间。

4.何种情况下疼痛或疼痛加重。疼痛是否放射到其他部位。

5.是否有基牙松动及食物嵌塞病史。

应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1.义齿设计不当（基牙负担过重、卡环过紧、咬合早接触、义齿不稳定等）

2.龋病、牙周炎等牙体牙周病变

3.软组织损伤、炎症或溃疡

牙松动

某女，26岁，左下后牙松动半年

（一）现病史

I.何时出现的牙松动，牙松动的部位，多个牙松动还是单个牙松动。

2.是否伴有牙移位。

3.牙龈肿胀情况，肿胀的部位和范围，有无溢脓。

3.牙龈出血情况，出血的部位。

5.是否伴有牙痛或根尖部肿痛，牙痛的时间，牙有无伸长感。

6.有无咬合痛或咬合不适，或咬东西时是否疼痛，出现的时间。

7.有无外伤史及外伤发生的时间，有无咬物时硌伤。

8.相应部位有无肿物或颌骨膨隆及出现的时间。

9.有无全身症状，如有无发热、寒战等。

（二）既往史

患牙的治疗史包括牙周手术治疗史，患牙的正畸或牙外科正畸史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。有无牙因松动而脱落史。

（三）全身情况

有无糖尿病、白血病、冠心病、高血压、肿瘤等疾病。是否是月经期、产褥期、更年期等。

（四）家族史

父母有无牙早失现象。

应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1.牙周炎

2.急性根尖周炎

3.牙周脓肿

4.咬合创伤

5.糖尿病

6.牙齿外伤

7.颌骨肿瘤

牙痛

某男，20岁，右下后牙肿痛2日

（一）现病史

1.疼痛的性质和程度。

2.疼痛出现的时间和持续时间。

3.疼痛部位的确定及放散的范围。

4.疼痛激惹和缓解因素。

5.患者疼痛史与治疗的关系。

（二）既往史

可疑患牙的治疗、修复、牙外伤和牙正畸史；牙外科正畸或拔牙史；口腔颌面部及其邻近器官的病史以及头颈部放疗史。

（三）全身情况

有无冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、神经症、癔症等，是否是月经期或更年期等。

应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1.急性智齿冠周炎

2.急性牙槽脓肿

3.牙周脓肿

4.牙髓牙周联合病

5.急性龈乳头炎

牙龈出血

某男，40岁，后牙区牙龈出血1个月

（一）现病史

1.牙龈出血的部位和时间，

2.牙龈是自动出血还是刺激后出血，有无自限性，出血能否止住，止血的方法。

3.牙龈出血量。

4.牙龈有无疼痛。

5.牙龈肿胀情况。

6.牙龈乳头有无瘤样物形成。

7.是否伴有牙松动、牙脱落。

8.近来是否紧张、劳累，是否熬夜。

（二）既往史

以前有无牙龈出血史，身体其他部位外伤后有无出血不易止住现象，有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。

（三）全身情况

患者是否妊娠，是否是月经期、产褥期、更年期等。有无高血压，是否服用阿司匹林等抗凝血药物。近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象。

应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1.牙龈炎

2.牙龈息肉

3.牙周炎

4.具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病

5.白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病

牙龈肥大

某女，22岁，牙龈肥大2年

（一）现病史

1.牙龈肥大的部位、范围和时间。

2.有无癫痫病史、高血压病史及肾移植等病史，是否服药，服用的是何种药物。

3.肥大增生的牙龈是否影响咀嚼，

4.牙龈是否易出血，自发出血还是刷牙时出血。是否不易止住。

5.牙龈乳头是否瘤样肥大，其大小及范围，是否妊娠。

6.有无牙齿萌出困难史和家族遗传史。

（二）既往史

以前有无牙龈出血史，有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。

（三）全身情况

患者是否妊娠。近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象。

应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1.慢性龈炎

2.增生性龈炎

3.药物性牙龈增生

4妊娠期龈炎（妊娠期龈瘤）

5.遗传性牙龈纤维瘤

6.白血病的牙龈病损

牙龈肿痛

某男，35岁，烤瓷冠修复3年,牙龈肿痛一周。

（一）现病史

1.牙龈肿痛出现的部位，范围，程度和时间。

2.牙龈有无出血，自动出血还是刺激后出血。牙龈有无疼痛。

3.是否伴有牙齿松动、牙齿脱落。

4.牙齿有无疼痛史，有无冷热痛、自发痛、继而牙痛消失、再出现牙龈肿痛过程。

5.是否伴有面部肿胀，肿胀的部位。

6.有无开口受限。

7.是否有反复发作史。

（二）既往史

身体其他部位外伤后有无出血不易止住现象，有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。

（三）全身情况

近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象，有无劳累。

得分失分点

1.病史采集时，需要考虑全面，围绕主诉进行询问。

2.重点

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