PubmedGIST文献月评第十五期

本期GIST月评检索了来自Pubmed.01.26-.02.25的GIST相关文献，共30篇，其中中国学者GIST文献5篇。本期文献有来自MSKCC和MDAnderson的重要研究，也有从发病机制到手术再到TKI治疗的8篇GIST经典综述，值得系统学习！

本次文献检索得到了来自诺华医学部郭海军、辉瑞市场部范雯霏的大力帮助，特表感谢。

GIST重量级

01

FOX与KIT有何关系？FOX在转录水平调控GIST特异基因的表达

DonnaM.Lee，AnetteDuensing

匹兹堡大学医学院病理学系

CancerDiscovery，DOI:10./-.CD-17-，IF=20.

该文是一篇专家点评文章，作者针对Ran等人发表的文章“FOXF1definesthecore-regulatorycircuitryingastrointestinalstromaltumor(CancerDiscov;8:-51)”进行了结果阐述及展望。FOX家族被誉为转录因子中的先锋因子，作为其中一员，FOXF1的特征及其在肿瘤中的作用至今尚不清楚，但FOXF1却被证实特异性高表达于GIST中，由于其位于ETV1上游，通过调控染色质开放性、维持增强子活性等途径操纵着ETV1-KIT核心转录轴，因此FOXF1被称为GIST的先锋调控因子。基于此结论，作者分析了靶向FOXF1治疗的前景与困难。由于FOXF1的上游调控因子不明确，靶向FOXF1治疗可能较靶向ETV1治疗更困难，并且根据目前药物研发情况，靶向转录因子的治疗策略本身就比较困难。但对于KIT继发突变引起的TKI耐药患者或者KIT无突变的患者（如SDH缺失的患者）来讲，靶向转录因子的治疗策略值得期待，当然对其产生的毒副作用尚需谨慎对待。

简评

还记得年12月发表在CancerDiscovery的年终巨作“FOXF1操纵着GIST的核心调控轴”么？仅间隔一个春节期间，针对该巨作的亮点点评再次登上CancerDiscovery的舞台，其重要性不言而喻，FOXF1这一幕后大boss正一步步走向台前。笔者很喜欢这类“挖掘现象背后本质”的文章，正如专家提出的“肿瘤治疗的冰山模型”学说，我们需要融化露出水面的冰山，我们更需要捣毁水面下的冰床。可能很多读者跟我的感觉一样，GIST的精准药物治疗早在十多年前便轰轰烈烈的开始，这么多年一直如同缓缓流淌的小溪，遇到大的障碍（原发或继发耐药等）只能绕道而难以跨越，机制研究任重而道远。

（医院消化肿瘤内科高静副研究员）

龙在江湖

01

GIST细胞中CCDC26表达下调通过与c-KIT相互作用引发imatinib耐药

CaoK，LiM，MiaoJ，等

南京大医院普外科

AmJTranslRes，ISSN:-/AJTR，IF=2.

作者围绕一个长非编码RNA（IncRNA）CCDC26，探索其在GIST中imatinib耐药中的作用。在CCDC26低表达的GIST-细胞中，imatinib敏感性较CCDC26高表达GIST-T1细胞低，imatinib处理细胞后，CCDC26表达呈时间依赖性降低，且下调细胞中CCDC26表达可降低imatinib敏感性。进一步实验发现，CCDC26可与c-KIT相互作用，下调细胞中CCDC26表达会引起c-KIT表达升高，而c-KIT表达与imatinib敏感性呈负相关，由此得出CCDC26表达下调通过上调c-KIT表达而引发imatinib耐药的结论。

简评

新年之际，若该文章作者看到笔者点评有不满意之处，还请见谅。该文章思路较简单，涉及到的机制研究不多，理应具有好的可读性，但由于文章前后矛盾之处太多，致使文章质量大打折扣。IncRNA是近几年的研究热点，是重要的转录调控子，围绕IncRNA开展研究的确是很好的研究方向。笔者认为作者开展该课题的切入点不太恰当，在用两株imatinib敏感的细胞系而无耐药细胞的前提下，开展耐药研究，结论的可信度有待质疑，而且整个文章的结果的确不足以支持该结论，尚需更深入的研究去证实。

（医院消化肿瘤内科高静副研究员）

02

肿瘤坏死和核分裂象＞20个/50个高倍视野可以从胃部高危GIST中区分“非常高风险”与“最高风险”病例

JiabinZheng,RenjieLi,HaiboQiuetal.

DepartmentofGeneralSurgery,GuangdongGeneralHospital;GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou,PRChina

FutureOncol.7FebruaryIF:2.

目的：探讨胃部间质瘤（gGIST）高危类型的最佳分类标准。

材料和方法：选取例高危gGIST病例，进行单因素和多因素分析，确定临床病理特征与总体生存率之间的关系，得到适当的临界值来区分更高危的gGIST。

结果：单因素和多因素分析显示，肿瘤坏死及核分裂计数是总体生存率的独立预后因素。核分裂计数的最佳临界值为20。同时有坏死和核分裂20/50高倍视野的患者比仅有一项的预后更差。

结论：肿瘤坏死和核分裂20/50高倍视野是高危gGIST的独立危险因素，两种危险因素都有的患者预后更差。

简评

目前，判断GIST切除术后的危险度常用NIH标准、ArmedForcesInstituteofPathologyclassification或NCCN指南。但是，它们都具有一定的局限性，例如不能准确地预测复发的可能性，尤其对于高复发危险度的GIST。一些高复发危险度的GIST患者在3年辅助治疗结束后很快复发，而另一些患者则长期无复发生存。因此，一些研究者提出了“非常高危的GIST”的新概念，用于细分高复发危险度GIST。此文对例高危gGIST进行研究，提出肿瘤坏死和核分裂20/50高倍视野是高危gGIST的独立危险因素，并且建议非常高风险的gGIST患者应适当延长伊马替尼辅助治疗，最高风险的gGIST应用辅助治疗的时间应该更长。此文具有重要的临床意义，非常值得继续研究（包括免疫组织化学和基因检测数据）和多中心大样本研究。

（医院病理科孙燕教授）

03

比较腹腔镜和开放手术治疗较大体积胃肠间质瘤的荟萃分析

CuiJX,GaoYH,XiHQ,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ChinesePLAGeneralHospital,China

WorldJGastrointestOncol.Jan15;10(1):48-55.doi:10./wjgo.v10.i1.48.

目的：探讨腹腔镜手术对于较大的GIST（≥5厘米）与开放手术相比，是否同样安全和可行。

方法：对PubMed，EMBASE，WebofScience和Cochrane数据库进行系统检索。确定年12月以前发表的有关腹腔镜和开放手术治疗5cm的GIST的相关研究。以Newcastle-Ottawa量表评估研究质量。评估肿瘤大小，手术时间，出血量，术后住院时间，并发症发生率和无病生存率。软件Stata（版本12.0）用于荟萃分析。

结果：经过筛选，共有5项临床研究包含名具有相似较大尺寸的GIST的患者纳入分析。对腹腔镜切除组例患者和开腹切除组例患者的汇总分析表明，腹腔镜手术与术后住院时间短（P0.）和出血量少（P=0.）显着相关。此外，两组手术时间（P=0.38），术后并发症发生率（P=0.88）或无病生存率（P=0.20）差异无统计学意义。

结论：对于具有相同较大体积的GIST的患者，与开放手术相比，腹腔镜手术并未显着影响手术相关因素或临床结局。这表明腹腔镜切除与开放手术治疗较大体积胃GISTs同样可靠。

简评

由于GIST很少浸润性生长，而且一般不发生淋巴结转移，通常认为，体积不太大，生长部位利于切除特别是外生型的GIST是腹腔镜手术的最佳适应证。因此，比较开放手术与腹腔镜手术治疗原发局限性GIST的文章近年已有不少，但大样本前瞻对照临床试验不太多。这篇文章针对5cm以上较大体积的GIST进行荟萃分析，试图回答腹腔镜GIST切除的肿瘤大小是否应有限制。结论提示5-10cm的GIST选择腹腔镜手术与开放手术能够获得相似的肿瘤结局。但由于纳入的临床研究5篇仅有1篇为前瞻性研究，每个研究的病例数最多单臂也没有超过40人，中位随访时间介于34-63月之间，结论的说服力肯定受到影响。GIST腔镜治疗的适应证，大小固然是一方面，其实还需要结合手术团队的经验，肿瘤生长部位，生长方式均有关系，套用版共识的推荐，“在有经验的医疗中心，可以根据肿瘤部位和大小考虑进行腹腔镜切除。”

（中山大学一附院胃肠外科张信华教授）

04

综述：胃GIST的内镜下切除

TanY,TanL,LuJ,etal

DepartmentofGastroenterology,TheSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,China.

TranslGastroenterolHepatol.Dec19;2:.doi:10./tgh..12.03.eCollection.

胃GIST占GIST的60%左右，随着内镜及EUS的广泛应用，越来越多的GIST可早期发现，为完整切除提供了可能。这篇综述总结近年来的胃GIST内镜下切除的进展，包括内镜下皮圈结扎（EBL），内镜黏膜下剥离术（ESD），内镜黏膜下挖除术（ESE），内镜全层切除术（EFTR）及内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）。作者也是比较客观地从每个操作的特点中，对于每种技术给予评价及相互的比较。例如ESD适合于起源于浅肌层的黏膜下肿瘤（SMT）；而由于ESE可以深度挖除肿瘤因而对于起源于深肌层的GIST更推荐ESE，当然其完整切除率及复发率均较低，而最常见的并发症是穿孔，可高达33.3%但绝大多数可通过内镜保守治疗成功。EFTR也就是我们所说的通过主动胃穿孔，达到经黏膜的肿瘤局切术，因而常见的并发症主要是出血，局部腹膜炎，腹胀等。STER相对来说步骤复杂，当然其具有黏膜完整性好，愈合迅速，感染率低等优势，常见的并发症包括出血，胸膜积液，黏膜损伤等。内镜和腹腔镜联合的LECS由于结合了黏膜外科和浆膜外科的优势，相对来说适应症更广。认为和传统的外科手术（开放或腹腔镜下）相比，内镜下切除不仅对患者损伤小，而且安全有效。

简评

GIST能否进行内镜下治疗，一直有争论。纵观整篇综述，多数引用的文献都是国人撰写的，应该说内镜治疗在胃GIST中的应用，中国内镜科医师还是比较积极的。以前虽然对于内镜治疗有所了解，通读全篇，发现内镜技术还是丰富多样的，特别是对于向胃腔内生长的GIST，可能黏膜外科较浆膜外科更具有优势。虽然文献着重强调了并发症的发生率，并发症多数可通过保守治疗，安全性好，切除率高，但是作者自己也认为由于随访时间均较短（平均2年），因而其对于肿瘤外科医师最关心的无复发生存率无法给予客观数据。虽然内镜下治疗的GIST一般都比较小，相对而言危险度分级可能以低危患者为主，但是切缘仍然需要保证，文中作者最后也认为内镜下切除有可能无法保证肿瘤假包膜的完整性，那么一旦发生穿孔那么就有可能导致腹膜播散；而且如果连假包膜的完整性都无法保证，安全的阴性切缘可能更加无法保证。因而在中国GIST诊疗指南中也认为内镜下切除不常规推荐。可能要确立内镜下治疗胃GIST的地位还是需要进行长期的随访数据来说明其有效性，毕竟内镜下治疗的微创性对于小GIST患者来说有其不可替代的优势。

（医院胃外科周烨教授）

05

一例胃的钙化性纤维性肿瘤

LiBJ,YangXD,ChenWX,etal.

DepartmentofGastroenterology,GongliHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,China.

Medicine(Baltimore).Nov;96(47):e8.doi:10.7/MD.8.（IF1.）

病例：55岁的男性患者男性，主诉上腹部不适一年就诊，CT及内镜均提示为一个位于胃体小弯侧的1.6cm的黏膜下肿块，临床诊断为胃GIST，患者接受了ESD完整切除病灶，病理诊断为胃的钙化性纤维性肿瘤（CFT）。作者总结了CFT的非特异性的临床表现，尽管消化道是CFT最常见的部位，但极易临床误诊为其他消化道的间叶源性肿瘤，最终的鉴别诊断还是依赖镜下形态特点，免疫组化特点等。

简评

由于胃的间叶源性肿瘤中以GIST最为常见，所以对于胃的黏膜下占位性疾病，术前的CT及超声胃镜往往考虑为GIST，但是也需要考虑一部分非GIST的间叶源性肿瘤，常见的包括神经鞘瘤、平滑肌瘤、血管球瘤等。CFT在胃的软组织肿瘤中相对较前几种肿瘤更加少见。本例患者的术前CT也仅仅提示肿瘤具有延迟增强的特点，而EUS也仅提示起源于胃壁肌层的低密度的病灶，因而较难在治疗前会想到这一疾病。不禁想到在几次GIST大会上，医院影像科的唐磊教授讲到的各种消化道粘膜下肿瘤的影像医院病理科王坚教授关于GIST病理诊断及鉴别诊断，把课件再翻出来认真学习了一遍，发现好像都没有提到CFT，看来这种病例还是相对较少的，估计自己以后遇到这种病例还是很容易不去考虑CFT的，严重鄙视自己。

（医院胃外科周烨教授）

百家争鸣

01

巨噬细胞与CD8+T细胞介导的CD40配基化与伊马替尼联合治疗胃肠间质瘤的抗瘤效应

JenniferQ.Zhang,ShanZeng,RonaldP.DeMatteo,etal.

DepartmentsofSurgery,MemorialSloanKetteringCancerCenter,USA

CancerImmunolRes.Feb21.pii:canimm...doi:10./-.CIR-17-.[Epubaheadofprint]

研究发现使用抗CD40抗体封闭CD40，可激活携带Kit基因外显子11突变的小鼠模型体内肿瘤相关巨噬细胞，激活的巨噬细胞具有更强的TNFɑ生成作用，并在体外直接抑制肿瘤细胞生长。抗CD40需要伊马替尼协同治疗，并依赖肿瘤相关巨噬细胞与少量的CD8+T细胞，而非CD4+T细胞或B细胞。在进一步GIST标本中检测发现，CD40主要表达在人类肿瘤相关巨噬细胞与肿瘤细胞，同时伊马替尼治疗有效后会出现下调。研究为抗CD40联合TKI治疗胃肠间质瘤提供了理论依据。

简评

虽然仅仅是理论依据，但在checkpointinhibitor在GIST中屡屡受挫的情况下，在更换免疫治疗的思路很显然是正确的办法，多项体外研究均已显示了伊马替尼与免疫治疗的联合优势，但现在主要问题依旧是未能完成从理论到实践的华丽转身，寻找问题或转换思路是两种均可选择的方法，期待抗CD40能在临床实践中发挥作用。

看到这篇文章想起了笔者对与本文通讯作者、Z9研究的PI、大名鼎鼎的Dematteo教授的初次印象，英俊、儒雅、博学、谦逊！典型的可以靠脸吃饭的非要做学问，可以靠学问吃饭的老天非又给了一张英俊的面孔！犹记得Dematteo说的那句话：“我不愿意出去开会，我希望有更多时间陪伴家人！”那些长得不如人家帅、学问不如人家高，还天天到处去开会的人，比如笔者，惭不惭愧？

（医院消化肿瘤内科李健教授）

02

溶瘤呼肠孤病毒对GIST细胞的抗肿瘤疗效

Anti-tumorefficacyofoncolyticreovirusagainstgastrointestinalstromaltumorcells

YusukeI,EijiK,YoshinoriM,etal.

日本名古屋市大学医学科学院消化及代谢系

Oncotarget.,8(70):632-646.doi:10./oncotarget..（IF5.）

多靶点酪氨酸激酶受体抑制剂伊马替尼已经成为不可切除GIST的标准初始治疗。但是，在伊马替尼治疗后的几年后可能会出现耐药。溶瘤呼肠孤病毒是一种抗肿瘤介质，近年来已经开展了应用病毒治疗不同肿瘤的多项临床试验。本文作者研究了溶瘤呼肠孤病毒对不同伊马替尼敏感性的细胞株的体内外抗肿瘤活性。伊马替尼敏感的GIST-T1细胞系和作者建立的伊马替尼耐药的GIST-IR细胞系被用于细胞增殖实验和细胞凋亡实验。PCR芯片和Western印迹被用于筛选溶瘤呼肠孤病毒发挥抗肿瘤效应的分子信号通路。结果发现尽管GIST-T1和GIST-IR细胞系之间活化的受体酪氨酸激酶信号通路存在差异，溶瘤呼肠孤病毒均在体外显著诱导这两个细胞系的凋亡。分子检测显示该病毒诱导细胞凋亡可能是通过Fas信号通路。小鼠体内动物实验也显示溶瘤呼肠孤病毒可以对两种细胞系均发挥显著的抗肿瘤效应。该研究显示了溶瘤呼肠孤病毒对于GIST具有一定的治疗潜力。

简评

溶瘤病毒是一种具有肿瘤杀伤能力的病毒，用病毒来抗肿瘤的探索其实早在多年前就已经开始，但是直到近年来才陆续溶瘤病毒疗法获批准上市。人类的溶瘤呼肠孤病毒是一种无包膜的双链RNA病毒由外及内的蛋白质外壳，构成一个20面体衣壳。呼肠孤病毒优先感染并杀死癌细胞而不是正常转化细胞。本研究以比较完美的数据展现了呼肠孤病毒针对GIST细胞的抗肿瘤效应。在阅读此文时，我脑中挥之不去的是“XXXXX川贝枇杷膏”——一个近日来被饱受流感肆虐的大洋彼岸热炒的“神药”。呼肠孤病毒看起来真的有一定“神药”的气质：1.可以抗伊马替尼敏感细胞；2.可以抗伊马替尼耐药细胞；3.可以抗GIST以外其他多种肿瘤；4.最关键的是貌似还不攻击正常机体，有没有可能开发来做疫苗接种?当然，本研究主要还是基于体外细胞实验和小鼠皮下移植瘤实验，临床转化前路漫漫，我们希望有朝一日，它成为人类以毒攻毒的有力武器。

（上海医院胃肠外科汪明教授）

03

在伊马替尼辅助治疗前，高危胃肠道间质瘤中细胞周期调控因子的表达和TP53突变频率

IhleMA,HussS,JeskeW,etal.

LundUniversity,Dept.ofOncologyPathology,SE-Lund

PLoSONE13(2):e.February16,IF:2.

尽管进行了大量研究，但迄今为止除了计数核分裂、肿瘤位置和大小之外，尚无可靠的预测高危GIST复发风险的免疫组化标记物。在这项研究中，作者分析了伊马替尼辅助治疗前的高危GIST复发与8个细胞周期、细胞凋亡调节相关蛋白及TP53突变的相关性。名高复发危险度GIST患者在术后随机进行了1年或3年的伊马替尼辅助治疗。对例有原发肿瘤标本的肿瘤组织进行了免疫组化分析，包括调控细胞周期及细胞凋亡的cyclinD1、P21、P16，CDK4，E2F1，MDM2，p53和p-rb1。对例进行了TP53基因突变分析。32.8%的样本出现了CDK4高表达，且与良好的无复发生存率（RFS）相关，而MDM2（12.2%）或P53（35.3%）的高表达却与较差的RFS相关。这些结果独立于KIT或PDGFRA突变。在核分裂数较高的GISTs中，cyclinD1、p53和E2F1的表达明显增加，P16和E2F1的表达与非胃GIST显著相关。此外，KIT突变型GISTs的p21和E2F1的表达明显高于PDGFRA突变型和野生型GIST。TP53整体突变频率较低（n=8；3.5%），且不能通过p53免疫组化进行预测。总之，TP53突变在伊马替尼辅助治疗前的高危GIST中扮演了一个很微小的角色。MDM2与P53的高表达与较差的RFS相关，而CDK4的高表达与较好的RFS相关。

简评

目前尚无可靠的预测高危GIST复发风险的免疫组化标记物。虽然该文通过多变量分析得出MDM2与P53的高表达与较差的无复发生存率相关，而CDK4的高表达与较好的无复发生存率相关，其临床意义仍需进一步检验。该文中TP53突变频率较低，并且与p53高表达没有相关性，这与其他GIST研究组的结果一致。作者对GIST中TP53突变与p53活化不一致给出的一个解释是TP53扩增或磷酸化、乙酰化或类泛素化等转录后修饰也能导致p53活化。TP53在卵巢癌等恶性肿瘤中的突变率较高，并且靶向突变型TP53的药物正在研发，并准备用于临床实验。但是鉴于TP53突变在GIST中的频率太低，其靶向治疗意义有限。

（医院病理科孙燕教授）

04

MDM2在胃肠道间质瘤中的表达：35例免疫组化分析

Efared,B.,Atsame-Ebang,G.,Tahiri,L.etal.摩洛哥非医院,

BMCClinPathol18,2,doi:10./s---0().

背景：胃肠间质瘤（GIST）是消化系统最常见的原发性间叶源性肿瘤。对其生物学行为的评估仍然是一项科学挑战。迄今为止，有关GIST预后的肿瘤标志物尚未完全明确。本研究旨在通过免疫组化分析来研究GIST中MDM2肿瘤蛋白的表达。

方法：回顾性分析年至年摩洛哥非医院病理科确诊的35例GIST患者的资料。对在档石蜡包埋和福尔马林固定标本进行MDM2免疫组化染色（核阳性阈值10％）。分析MDM2表达与GIST临床病理特征之间的关系。

结果：平均年龄为55.23岁（25-84岁），男性为主（性别比=1.5）。胃是GIST的主要发生部位，有17例（48.57％），其次是小肠（9例，25.71％）。梭形细胞型GIST是最常见的形态（29例，82.85％）。8例（22.85％）出现肿瘤坏死。两例患者（5.71％）为极低风险，5例（14.28％）低风险，7例（20％）为中等风险。其余21例（60％）为高风险。确诊时，9例（25.71％）患有转移性肿瘤。在免疫组化分析中，40％的病例（14名患者）MDM2染色阳性。在这些MDMD2阳性肿瘤中，11/14（78.57％）为高风险肿瘤，8/14例（57.14％）呈现转移性GIST。MDM2阳性与转移状态显着相关（p=0.）。

结论：目前的研究表明，MDM2表达是GIST的负性预后因素，与肿瘤转移有统计学的相关性。

简评

目前的指南及危险度分级标准中，均主要以肿瘤大小、部位及核分裂数进行危险度分级，有学者认为，GIST无论肿瘤大小均有恶性潜能，为一类从良性、低度恶性逐渐发展为高度恶性的肿瘤，主要以大小、核分裂数区分两者。因此，探讨GIST恶性化过程中差异表达蛋白对于GIST的治疗，危险度评估及患者预后预测尤为重要。目前国内外对于MDM2表达的研究众多，但结果不尽相同，该研究也存在样本量过少的问题，对于该蛋白的研究仍需大样本多中心临床试验加以证实。

（医院胃肠外科张波教授）

05

广泛切除的手术切缘可以改善胃肠道间质瘤（GIST）患者的预后

?hlénJ,KarlssonF,WejdeJ,etal.

瑞医院卡罗林斯卡医学院，分子医学与外科学系，内分泌和肉瘤外科组；

WorldJSurg..doi:10.7/s68---9.PMID:

背景手术切除仍是治疗胃肠道间质瘤（GIST）的主要措施，目前认为无论手术边缘距离，只要达到肿瘤的R0切除就已足够。方法一组共79例医院接受外科治疗的GIST患者被纳入队列研究，所有患者获得诊断时均无转移，而且均未接受术前或术后酪氨酸激酶抑制剂治疗。手术时的切缘评估分为广泛切除、边缘切除、病灶内切除三种。分别记录肿瘤的时间、远处转移时间和生存时间。采用Cox回归分析探讨手术切缘与肿瘤复发、远期生存的关系。结果广泛切除的39例患者有2例出现局部/腹膜复发，边缘切除的22例患者7例出现局部/腹膜复发，病灶内切除18例有13例出现局部/腹膜复发。相较于广泛切除组，边缘切除组的风险比是6.8（置信区间1.4~32.7），病灶内切除的风险比是13.5（置信区间3~61）。多变量分析中，调整肿瘤大小、肿瘤部位和核分裂像等参数，手术边缘仍然是复发风险的一个独立而显著的预测因素。对R0切除和R1切除者进行对比分析，R0切除者比R1切除表现出更长的腹膜复发时间，和更好的无复发生存期和疾病特异性生存率。然而，当排除手术切缘范围时，两组病人之间则没有显著差异。结论广泛切除的外科手术切缘对预后具有重要意义，外科切除时保持良好的手术边缘和小心处理肿瘤以避免破坏腹膜表面的GIST整块切除策略应该被临床支持。

简评

作者对手术切缘与GIST患者预后的关系进行了有益的研究，虽然病例数不多，但是结果非常明显。作者在支持GIST外科整块切除策略的同时，强调了手术切缘的重要性，保持距离肿瘤边缘2cm以上的手术切缘对于GIST患者的预后具有重要意义。这对于临床实践具有非常重要的指导意义。读者在临床实践中应该尽可能肿瘤整块切除的同时也保证2cm以上的手术切缘，这对于小肠、结肠、胃底体部的GIST相对而言比较容易，但是对于胃食管交界部位（涉及食管残端长度与吻合张力问题）、十二指肠乳头部位（涉及胆管胰管引流通畅问题）、低位直肠部位（涉及保肛问题）的GIST而言可能并不容易，非常值得外科医生在临床实际工作中高度重视。

（医院普通外科顾国利教授）

06

自然腔道式的内镜活检通道——一种获取GIST肿瘤组织的隧道

ZimmerV,BierB.

德国萨尔州大学医学中心内2科；

DigLiverDis..pii:S-(18)-7.PMID:DOI:10./j.dld..01.

常规内镜活检方法对于黏膜下病变（包括GIST）的病理诊断是不太可信的。由于黏膜下病变起源于固有肌层，因此，包括用大钳深凿活检的病理诊断技术也依然存在活检阴性风险。超声内镜技术和单切口针刀活检技术获取到能够进行免疫组化检测的组织样本是提高诊断率的最关键因素。本报告采用“天然通道”的专用活检概念，举例说明了一种类似于单切口针刀活检技术的潜行路径，进入一个流线型的隧道从而取得可用于免疫组化检测的GIST组织标本。而病理诊断（“组织问题”）仍是黏膜下病变治疗前选择的最关键的一个方面，辅助超声内镜技术评价病灶的大小、不同壁层来源、浸润深度、血供情况等指标。这种方法根据GIST是否有癌脐而容易出现活检操作相关的出血等并发症的危险，相对而言穿孔的风险较小。

简评

作者报道了一种深部隧道方法来获取能够进行免疫组化检测的GIST肿瘤组织的内镜下活检技术，这有助于提高其病理诊断率。所述方法对临床具有一定的实践指导意义，内镜医生在实际临床工作中可以参考借鉴。

（医院普通外科顾国利教授）

07

胃GIST术后依据严格肿瘤破裂定义的RFS：一项队列分析

H?lmebakkT,HomplandI,BjerkehagenB,etal.

DepartmentofAbdominalandPediatricSurgery,OsloUniversityHospital,TheNorwegianRadiumHospital,Norway

AnnSurgOncol.Publishedonline:12February

背景：数据来自挪医院，时间节点为年-年，例接受手术的非转移性胃GIST患者。破裂定义为溢出或折断、切开活检、血性腹水、胃穿孔以及毗邻结构微浸润。肿瘤完整性的微小缺陷不认为是破裂，如空芯针活检、肿瘤腹膜浸润、腹膜肿瘤体表破裂和R1切除。应用mNIH标准进行危险度评估。

结果：本组患者发生破裂的22例，81例存在微小缺陷。5年的RFS率在破裂组、微小缺陷组和无缺陷组分别为37%、91%和96%(p0.)。高复发风险组，5年RFS率在破裂组为37%，而非破裂组为77%(HR3.56,95%CI:1.57–8.08,p=0.)。单因素分析显示，肿瘤破裂和核分裂像是独立复发预后因素。在13例接受伊马替尼治疗的破裂患者中，11例出现了复发。

由此得出结论：肿瘤破裂是复发的独立危险因素，这类患者即使接受伊马替尼辅助治疗，复发也在所难免。而没有破裂者，即使是高危组，预后也较好。

简评

（1）作者实际上提出了肿瘤破裂的两个概念：majordefects和minordefects，而这两者在我们实际临床操作中并未引起足够重视，足以让中国研究者们眼前一亮。Joensuu教授年对NIH进行了改良，增加了肿瘤破裂的危险因素，可操作性强于AFIP。当时的定义为肿瘤自发破裂或医源性播散，可能也未能细化破裂的形式。由此，也引起了国内部分专家的争议，甚至对于肠道出血是否等同于破裂也引起了热议。

（2）Majordefects和minordefects概念最初提出来自于小肠GIST，作者发现大缺陷较之小缺陷或无缺陷破裂的患者，RFS明显缩短，复发几率提高。他们想在更大范围的胃GIST患者中验证，结果如图所示：a图为全体患者的RFS比较；b图为肿瘤超过10cm的患者；c图为核分裂像超过5/50HPFs的患者；d图为高危组患者(mNIH标准)。

（3）完善mNIH标准是OUH(OsloUniversityHospital)肉瘤协作组的贡献。一方面是对“破裂”作为危险因素的肯定；另一方面，更是对部分非常规切除手段的警告。虽然本文只是一项回顾性研究，但意义重大。这样的命题只能回顾，如何前瞻？如何对照？也许伦理不答应。

本研究间接回答的另一个问题值得我们

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