纤维肌痛综合征，那是甚么鬼？

纤维肌痛综合征，那是甚么鬼？

门诊，一名年约40岁的男性过来救治，主诉症状太多，全身恍如没有1处舒适，腰背痛、颈肩疼、失眠、头痛、全身肌肉酸痛，整天疲惫乏力，追问起来，这种情况已延续了三四年，医院也看了很多，实质性的疾病没查出甚么，也曾服用多种药物，但就是浑身不对劲。

我看了他既往的检查资料，风湿性项目、各种肿瘤指标、肌电图、肺部及腹腔内脏各脏器检查均没有异常，由于他是40岁之前就病发的男性，出现了腰背痛，需要考虑到脊柱炎范畴的疾病，这类疾病的主要特点就是腰背疼或下腰痛，疼痛有活动后减轻，休息后加重的特点，但这位病人的疼痛是一直存在的，他检查的各种炎症指标、HLA-B27、骶髂关节CT，均是正常的，查体时发现颈背、肩部、腰臀部两侧、胸骨两侧多处压痛。

根据年美国风湿病学会（ACR）的诊断标准，延续3个月以上的全身性疼痛，包括身体的左右边，腰的上下部及中轴关节同时疼痛，压痛点（18中最少有11个疼痛）除外其他疾病后可做出纤维肌痛综合征的诊断。

这个诊断标准，在人群中的发病率仅为2%，按ACR协会发布的标准，诊断纤维肌痛非常简单（敏感性88.4%，特异性81.1%），对有大范围慢性肌肉疼痛的患者，如在指定的18个位置中超过11处存在触痛，便可诊断。

但上述诊断标准存在一定缺点，体检进程中触痛点非常难以进行标准化，某些正常人群中也可能存在部份部位的触痛，这1诊断标准并没有将纤维肌痛其他方面的临床表现纳入，如睡眠障碍，易疲劳。

ACR在年修订后的诊断标准对全科医生而言，可能更加实用。最新修订版的诊断标准中，不再要求指定部位的触痛点，取而代之的将人体划分为19个区域，将不同区域的疼痛个数累加，统计构成大范围疼痛指数（wide-spreadpainindex），同时将其他合并症状纳入，构成症状严重程度评分，包括疲劳，睡眠障碍，认知障碍等），两个评分相结合整合成一个简单的调查量表，最大分值31分。

这位病人根据年标准，两项均符合，并且目前也没有其他疾病存在，所以诊断纤维肌痛综合征是成立的。

患者自己也说，在各个医院诊断都是相同的，但是，也曾用过各种药物或非药物的医治，都是没有根本的改良。

与病人的交换中，感觉病人全部的状态都是焦虑不安的，但自己说工作的压力也不大，生活上也没有甚么特别的状态，到底是什么原因致使的这类疾病状态呢？

美国风湿性疾病数据库主任FrederickWolfe说，这类状态是人体对压力、抑郁和经济和社交焦虑作出的一种反应，对纤维肌痛综合征的诊断可能会使情况更糟，会使患者整天想着自己是个病人，会对他们的生活产生阴影。但也有医生认为，纤维肌痛的诊断在临床上并没有特别的帮助，但很多患者在医生清楚详细的解释纤维肌痛综合征后可获得一定精神方面的减缓，由于这确保他们除外了肿瘤或其他疾病的诊断，对他们的精神方面是个减缓。并且使其救治的次数和医疗花费显著减少。

研究表明，这类患者在肌肉中不存在延续的结构或功能异常，但其在中枢神经系统中的疼痛传导和处置机制受损。少许的客观证据如肌肉B超血流减少，FMRI异常，主要是额叶皮质，杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，和相互之间的纤维联系异常。“认知-行动假说”认为该综合征是患者对自己所虚拟的躯体疾病的一系列心理反应，而不存在躯体器质性异常。一项近期完成的综述发现，脊髓节段痛觉传导信号的放大在类风湿性疾病（包括纤维肌痛）患者慢性疼痛产生中起了非常重要的作用。心理学和社会学因素对疼痛放大机制也有一定影响，遗传因素在其产生中也有一定的作用。

诊断纤维肌痛在很长一段时间内都存在较大争议，很多学者都在质疑，纤维肌痛是不是可以作为一个独立的疾病。但有一点是肯定无疑的，即纤维肌痛的患者上述症状确切存在。

患者的主观症状是全身广泛性疼痛和明显躯体不适，常伴随疲劳、睡眠障碍，晨僵、和抑郁、焦虑等精神症状。本病缺少特异性及客观指标。

有医生认为，纤维肌痛的患者并不是单独的一个疾病，可能是多症状性抑郁症患者人群的一个极端上限情况。

实际调查发现，纤维肌痛的发病率随着年龄增大而增加，超过60岁时发病率最高，其中可能的缘由是，对老年患者，若出现肢体多处疼痛时常常被诊断为关节炎而不是纤维肌痛。

ACR年的诊断标准建议对18个指定身体区域进行触痛检测，以肯定患者是不是可以诊断纤维肌痛，该诊断方法方便，有效性较好，但是，临床中确切有接近25%的患者有纤维肌痛但却并没有11处特定肌肉压痛点。

虽然ACR组织在年对纤维肌痛诊断方法进行了改进，但目前其在临床上使用其实不多，依照ACR纤维肌痛版诊断标准，对存在慢性广泛性疼痛的患者，询问患者是不是存在睡眠障碍，触痛，记忆力或思考能力障碍等可对诊断提供极大的帮助。

纤维肌痛并不是一个排他性诊断，可以和其他疾病合并存在。一项使用ACR年诊断标准的调查发现，约17%的骨关节炎患者，21%的类风湿关节炎患者，37%的系统性红斑狼疮患者均合并有纤维肌痛。因此在确立患者纤维肌痛诊断前需对所有症状进行仔细的鉴别，并运用临床检查措施，如全血细胞计数，基础生物化学产物，炎症因子等。

甲状腺功能检测和维生素D水平在某些疾病诊断中有所帮助。

炎症性关节炎患者也可出现类似纤维肌痛的止点压痛，要特别强调的是，纤维肌痛可以产生在既往已存在其他疾病诊断如类风湿关节炎的患者人群中，这类患者在医治进程中出现疗效减弱时需要斟酌上述情况。

因此，当患者存在慢性广泛性疼痛而不能用其他疾病进行解释时需斟酌诊断纤维肌痛，特别是患者所诉疼痛程度和体格检查的体征不成比例，或合并有睡眠功能障碍，易疲劳，肌肉触痛点等。诊断纤维肌痛时请专科会诊并没有必要，但若对患者的诊断存在疑问，则需斟酌请专科会诊。

目前纤维肌痛的医治存在较多热门。

1.非药物医治：纤维肌痛的非药物医治方法包括是心理或物理的方法。

物理学医治方法包括主动和被动方式。其中主动的物理医治有功能锻炼。一项系统回顾分析发现，规律的有氧运动（20min/天，次/周，延续最少2.5周）可以改良患者的临床症状。气力训练也可以减少疼痛和触痛，并带给患者愉悦。被动的物理医治包括针灸、推拿，马杀鸡，电疗及超声疗法。

心理学医治：可以通过教育和心理学，行为学进行医治。教育可以减缓患者由于位置而产生的紧张和焦虑情绪，而行动认知疗法可以改良患者的疼痛感觉。目前有强力的证据支持疾病宣教对患者改良疾病功能预后有显著意义。纤维肌痛大部分临床医治项目中也将疾病宣教作为一个有效的医治手段。

2、药物医治：医治纤维肌痛的药物包括止痛药，阿片类药物，抗抑郁药。有些药物，如普瑞巴林，加巴喷丁，血清素和肾上腺素再摄取抑制剂（米那普仑，度洛西汀）等可以改变神经递质的传导。不同的药物对疾病的医治效果不一。对医治药物的选择需和患者进行沟通，并在公道用药的基础上尽量的解决患者最为迫切的临床症状。在某些情况下，多药物联合是必须的。

作者：医院风湿免疫科韩智杰

来源：医学界风湿免疫频道

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