我科今日切除神经纤维瘤一例

神经纤维瘤（neurofibroma）起源于神经鞘内，可发生于感觉神经、运动神经或交感神经，为一种生长缓慢的孤立性肿块，无明显包膜，有恶变可能。镜下瘤组织主要由施万细胞（Schwanncell）及神经纤维细胞组成，细胞呈梭形，瘤细胞间充满大量胶原纤维及黏液或黏液样物质，有时在瘤内可见到轴突，这是区别于神经鞘膜瘤的主要要点之一。

神经纤维瘤病(neurofibromatosis，NF)是一个相当常见的常染色体显性遗传病，是基因缺陷使神经嵴细胞发育异常导致的多系统损害，出现皮肤、神经、骨和内分泌腺有时伴有其他脏器的先天性异常，通常是良性肿瘤。根据临床表现和基因定位分为神经纤维瘤病Ⅰ型(NFⅠ)和Ⅱ型(NFⅡ)。NFⅠ由vonRecklinghausen()首次描述，主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神经纤维瘤，外显率高，基因定位于染色体17qll.2，患病率为30～40/10万；NFⅡ又称为中枢神经纤维瘤或双侧听神经瘤病，基因定位于染色体22q。

病因及发病机制：

NFⅠ基因组跨度Kb，cDNA长11Kb，含56个外显子，编码个氨基酸，组成kD的神经纤维素蛋白(neurofibromin)，分布在神经元；NFⅡ的致病基因为merlin(或称schawannomln)。这两个基因的产物是肿瘤抑制因子，当NFI基因出现易位、缺失、重排或点突变，或NFⅡ基因缺失突变后，导致来源于神经嵴的细胞成分如施万细胞、黑色素细胞、神经内膜的成纤维细胞以及皮肤和神经的细胞在多个部位过度增殖，黑色素细胞功能异常而致病。

病理：

主要特点是外胚层神经组织发育不良、过度增生和肿瘤形成。NFⅠ神经纤维瘤好发于周围神经远端、脊神经根，尤其是马尾；脑神经多见于听神经、视神经和三叉神经。脊髓内肿瘤包括室管膜瘤和星形胶质细胞瘤，颅内肿瘤最常见为脑胶质细胞瘤。镜下见细胞有时呈梭状排列，细胞核呈栅栏状。皮肤肿瘤的特点是表皮很薄，基底层可以色素化或非色素化。真皮层的胶原和弹力蛋白被疏松排列的延展的结缔组织细胞所取代。皮肤色素斑内的黑色素细胞数量是正常的，只是黑色素体增多。2%~5%的肿瘤有恶变的可能，在外周形成肉瘤；在中枢形成星形细胞瘤和胶质母细胞瘤。NFⅡ多见双侧听神经瘤和多发性脑膜瘤，瘤细胞排列松散，巨核细胞常见。

临床表现：

皮肤症状

皮肤牛奶咖啡斑：往往出生时已有，形状大小不一，边缘不整，不凸于皮面，好发于躯干非暴露部位；皮肤牛奶咖啡斑数量在6个以上，青春期前直径5mm，青春期后直径15mm，对NFⅠ具有诊断价值。腋窝、腹股沟（在出生时罕见，在儿童期和青春期出现）和乳房下的雀斑样或弥漫性色素沉着，以及小圆形白点也是特征之一；

色素沉着：面积大而色黑提示簇状神经纤维瘤，位于中线提示脊髓肿瘤；

皮肤或皮下肿瘤：皮肤肿瘤位于皮内，形成软或硬的丘疹，大小从数毫米到数厘米不等，甚至更大，形状各异，有扁平的、无蒂或有蒂的、圆锥形或分叶状等。颜色呈肉色或紫罗兰色，丘疹顶端有黑头粉刺，按压的时候，软瘤可以陷进皮内。皮下肿瘤有两种形式：一种是分散附着于一条神经上的硬结节，可以移动，也可以引起疼痛、压痛、放射痛或感觉异常；一种是神经干及其分支弥漫性神经纤维瘤，常伴有皮下组织的过度生长，称为丛状神经纤维瘤或称神经纤维瘤性象皮病，多分布于面部、头皮、颈部和胸部，具有局部侵袭的特点，可以出现骨侵蚀和疼痛，也可伴有明显的色素沉着或多毛症；

NFⅡ型的皮肤症状没有或很少。

神经症状

主要由中枢或周围神经肿瘤压迫引起，其次为胶质增生、血管增生和骨骼畸形所致，约50%的患者出现。常见有：

颅内肿瘤：脑内神经纤维瘤以听神经瘤最常见，双侧听神经瘤是NFⅡ的主要特征，常合并脑膜脊膜瘤、多发性脑膜瘤、胶质瘤、脑室管膜瘤、脑膜膨出、脑积水及脊神经后根神经鞘瘤等，视神经、三叉神经及后组脑神经均可发生，少数病例可有智能减退、学习困难、发育障碍和癫痫发作等；

椎管内肿瘤：脊髓任何平面均可发生单个或多个神经纤维瘤、脊膜瘤，可合并脊柱畸形和脊髓空洞症等；

周围神经肿瘤：周围神经均可累及，马尾好发，肿瘤呈串珠状沿神经干分布，一般无明显症状，如突然长大或伴剧烈疼痛可能为恶变。若周围神经干及其分支的弥漫性神经纤维瘤伴有皮肤和皮下组织大量增生的，称为丛状神经纤维瘤，即使单发，亦有诊断价值。

眼部症状

上睑可见纤维软瘤或丛状神经纤维瘤，眼眶可扪及肿块和搏动。裂隙灯下可见到虹膜上粟粒状橙黄色圆形小结节，为错构瘤，也称Lisch结节，是NFⅠ的特征性改变。使用红外线单色光检眼镜检查可见到脉络膜补丁样改变。视神经肿瘤的最常见症状是单侧、难以纠正的视力丧失，但是也可以仅仅出现外周视野的缺损、颜色分辨困难、视神经乳头苍白或突眼。NFⅡ可有青少年后囊下白内障。

其他系统损害

先天性骨发育异常较常见，包括脊柱侧凸伴或不伴有后凸，颅骨不对称、缺损和凹陷等。肿瘤直接压迫可导致骨骼改变，如听神经瘤可引起内听道扩大，脊神经瘤可引起椎间孔扩大、骨质破坏；长骨、面骨和胸骨过度生长、长骨骨质增生、骨干弯曲和假关节也较常见。NFⅠ可以出现高血压，此时应注意是否合并有肾上腺嗜铬细胞瘤或肾动脉狭窄。也可合并脑血管损害如脑血管扩张、狭窄、moyamoya病或动脉瘤等，偶尔有腹肌的萎缩和部分性白化病。

并发症：

随病情发展，出现的症状体征多样，可以是本病表现，也可以看作并发症。

1.骨折或脱位：肿瘤侵及骨骼系统时，可引起骨折、脱位、脊柱畸形，可并发脊柱侧凸，先天性胫骨假关节和先天性锁骨假关节。肿瘤压迫腓总神经时可致足下垂。

2.癫痫：肿瘤侵及中枢系统时，可有癫痫样发作，应注意防止外伤。

3.神经纤维瘤：有时可自行破溃出血，也可发生肿瘤内部的大出血，严重时可引起休克。

4.肢体上巨大的肿瘤可经常发生破溃，导致感染化脓，甚至截肢。

5.肺损害：少数患者可发生弥漫性间质性肺炎。

6.恶性肿瘤：皮肤神经纤维瘤偶可发展为神经纤维肉瘤和恶性神经鞘瘤。并有报道伴发wilm肿瘤、横纹肌肿瘤及慢性骨髓性白血病者。

检查：

X线平片可见各种骨骼畸形；CT、MR、椎管造影等有助于发现中枢神经系统肿瘤。头MRI上有时见到脑实质内不明原因的T2高信号病灶，一般不增强，没有占位效应，随着年龄增大而渐消散，有人认为是良性错构瘤。脑干听觉诱发电位对听神经瘤有较大的诊断价值。基冈分析可以确定NFⅠ和NFⅡ突变类型。

诊断及鉴别诊断：

神经纤维瘤病的诊断

NFⅠ，诊断标准，符合2条或2条以上可确诊：

6个或以上的牛奶咖啡斑或色素沉着斑，青春期前直径5mm，青春期后直径15mm；

腋窝或腹股沟区的雀斑；

2个或以上的任，一类型的神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤；

视神经胶质瘤；

2个或以上的虹膜错构瘤（Lisch结节）；

骨损害；

一级亲属有确诊的NFⅠ患者。

NFⅡ诊断标准，满足下面其中一条就可以确诊：①影像学检查确诊双侧听神经瘤；②一级亲属有NFⅡ并有单侧听神经瘤或有下列中的两条：神经细胞瘤、脑膜瘤、胶质瘤、青少年后囊下晶状体混浊。

神经纤维瘤病的鉴别诊断

应同脑干胶质瘤、脑膜瘤、脊髓出血、脊髓梗死、脊髓硬膜外脓肿、马尾和脊髓圆锥综合征、脊髓空洞症、骨纤维结构不良综合征和局部软组织蔓状血管瘤等相鉴别。

治疗：

目前无特殊治疗。听神经瘤、视神经瘤等颅内及椎管内肿瘤可手术治疗，部分患者可用放疗，癫痫发作者可用抗痫药物治疗。大部分NFⅠ患者可以存活相当长的时间，但是当合并有高血压、脊髓损害或肿瘤恶变时，总体的预期寿命将减少15年左右。

预后：

预后良好，较少发生恶变者，伴发颅内脑膜瘤和神经胶质瘤、周围神经肉瘤和其他恶性肿瘤者预后不良。本病一般发展缓慢，但青春期或妊娠期可加速发展，恶变发生率约为7%。伴发颅内脑膜瘤和神经胶质瘤、周围神经肉瘤和其他恶性肿瘤者预后不良。

预防：

本病是常染色体显性疾病，其子女50%可能发病，故应考虑绝育。同时应注意进行自我监测。如发现肿物短期迅速增大，可能有恶变。当出现严重合并症如颅内肿瘤、胃肠受累引起出血和肠梗阻或腹膜后巨大神经纤维瘤引起内脏受重压时需要手术治疗。

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