【23】儿童纵隔肿瘤的诊断和综合医治

【23】儿童纵隔肿瘤的诊断和综合医治

1、病历摘要

患者，女性，11岁，因“左胸背痛1周”于年10月入院。

患者1周前无明显诱因出现左前胸及后背疼痛，闷痛为主，可向左边上臂放射，伴麻痹感；非刺激性咳嗽，咳少许稀白痰，另伴随胸闷感，活动后明显，无咯血、发热，无四肢无力感。在当地医院CT示前纵隔巨大肿瘤。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，Bp90/60mmHg；神志清晰，发育正常，营养良好，正常体型，无特殊面容；自主体位，检查合作；皮肤粘膜无黄染，无皮下出血，皮温正常。浅表淋巴结未触及；头脸部无水肿，Horner，s征（-）,上腔静脉综合征（－），气管稍右偏。胸廓无畸形，呼吸运动正常，三凹征阴性。胸壁静脉无怒张；胸骨无压痛，左边触觉语颤增强，无皮下捻发感；左上肺野叩诊实音，右边叩诊无异常；左肺呼吸音减弱，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心脏、腹部、神经系统均无异常。

实验室检查：血常规血生化正常，血β-HCG：0.62mIU/mL,CYFRA：23.63ng/mL,

NSE:80.39ng/mL,AFPng/mL。

影象学检查：胸部CT见左前纵隔巨大占位病变，大小约8×12cm,病灶与正常胸腺组织分界不清。

2、讨论

廖日强（肿瘤外科主治医师）：汇报病史（略）。提出讨论要点：（1）儿童纵隔肿瘤的诊断与鉴别诊断。（2）医治的原则和医治方案的选择。

杨学宁（肿瘤外科副教授）:儿童纵隔肿瘤发病率不高，我们肿瘤中心讨论的也不多，这次病例讨论的主要目的是希望能引发大家对儿童恶性肿瘤多学科医治的重视并了解少见肿瘤的医治原则。下面首先请影象科的医生介绍患者的影象学特点。

王荣品（影象科副主任医师）：患者CT显示前纵隔巨大肿块约12×8cm，呈实性，中间见沙粒样钙化，纵隔大血管受压，肺窗显示肺边界清楚、光滑（见图1）。增强后不均匀强化，冠状位重建显示肿瘤与心包、肺动脉、主动脉关系紧密，其内有迂曲、紊乱的血管（见图2）。结合患者的年龄及AFP升高的特点斟酌为纵隔恶性生殖细胞肿瘤。

图1CT显像

图2增强CT显像

吴一龙（肿瘤学教授）：对初治的纵隔肿瘤患者，一个关键的问题是鉴别良恶性，针对此患者，临床和影象学上有何证据提示其为恶性或良性？是不是有AFP升高的纵隔肿瘤均为恶性？

廖日强：儿童患者，CT提示前纵隔肿瘤而且甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）明显升高，3者相结合提示为恶性肿瘤。AFP作为一种肿瘤标记物在全部卵黄囊瘤、50%～70%胚胎癌、恶性畸胎瘤时升高，而在纯绒癌和纯精原细胞瘤不升高。而人类促性腺激素（humanchorionicgonadotrophin，HCG）在全部绒癌和40%～60%胚胎癌和5%～10%“纯”精原细胞瘤阳性升高。

王荣品：肿瘤良恶性的鉴别也是影象学上非常重要的问题。该患者影象学表现为纵隔巨大肿块，密度不均匀，与大血管结合紧密，侵入大血管间隙，部份包绕升主动脉，肿瘤内血管紊乱、迂曲，结合患者的年龄，初步可以推测为恶性肿瘤。另外患者还有一个特点就是AFP明显升高，首先斟酌为卵黄囊瘤。恶性畸胎瘤也会升高，但升高的程度一般不会太高。

吴一龙：临床上主要通过病程的长短，疾病发展的快慢判断良恶性。而影象学主要通过包膜是不是完全、是不是直接侵犯血管和有没有胸水等鉴别。下面再听听病理科的意见。

罗东兰（病理科主治医师）：患者行穿刺活检取得标本,镜下见：肿瘤呈特点性的筛状的微囊或迷路样结构，内衬透明或扁平立方的上皮细胞，具有轻度的不典型性，间质灶性呈黏液样伴纤维增生，未见其他幼稚成份。免疫组化：PLAD（+）、CD15（灶性++）、CAM2（+++）、CD30（-）、CK7（-）、CK20（-）、TTF1（-）、CD5（-）、CD（-）。病理诊断（纵隔）恶性生殖细胞肿瘤，符合卵黄囊瘤（WHOGrade3）。

廖日强：根据影象学及病理结果，患者诊断为纵隔卵黄囊瘤。依照常规需进行TNM分期，但对这类少见肿瘤，目前没有标准的TNM分期。根据美国比较通用的分期方法患者分为Ⅲ期。下一步的医治方法如何？

旁述：非精原细胞瘤的Brodeur分期[1]：

·Ⅰ期：病变局限，完全切除，残端及区域淋巴结阴性；

·Ⅱ期：肿瘤完全切除，有镜下残留或包膜受累或区域淋巴结阳性；

·Ⅲ期：肿瘤未完全切除或胸腹水中检出瘤细胞；

·Ⅳ期：远处转移。

吴一龙：对少见肿瘤，没有公认的临床指引，斟酌多学科综合医治时，我们须首先评价目前的各种医治手段的作用。各个专科的意见如何？

杨学宁：卵黄囊瘤首选医治为化疗，手术只用于化疗后残余的肿瘤，而此患者肿瘤巨大，与血管关系紧密，手术难以做到完全切除。不完全切除常常创伤大，而且会影响以后的化疗或放疗。

林福星（儿科副教授）：首先斟酌能否完全切除，如果不能完全切除先行化疗。建议VP-16+CBP+BLM（JEB）3药方案。

黄玉娟（肿瘤内科副教授）：卵黄囊瘤常见的产生部位在卵巢，在纵隔的发生率比较小。预后比产生在性腺的患者差[2]。化疗方案是VP-16+DDP+BLM，有效率达50%~70%。由于患者的功能状态2分，且考虑到预后不好，建议采取VP-16+DDP两药联合方案，不加博莱霉素。

谢松喜（放疗科副教授）：卵黄囊瘤是对放疗不敏感肿瘤，不作为首选医治。一般只可能用在术后残留或化疗无效的患者。

陈晓明（参与科教授）：纵隔肿瘤的参与方法一般是消融医治。目前没有在卵黄囊瘤应有的相干报导。

周泽健（参与科教授）：由于患者血运比较丰富，可以尝试经血管的参与栓塞医治和化疗。

吴一龙：在肿瘤的医治上，我要强调一点“我能做不意味着可以做”。技术的成熟，很多小的血管都能通过参与的方法到达。但关键要看效果好不好。从大家的意见看，化疗是首选医治方案。

旁述：《Thoracicsurgery》推荐的前纵隔肿瘤诊疗流程图以下[3]：

廖日强：患者经过2周期EP方案化疗后肿瘤缩小26%（RECIST标准），评价为疾病稳定。继续1周期同方案化疗，肿瘤缩小34%，疗效评价为部份减缓。再继续1周期化疗，肿瘤与第3周期后几近一样，依然是缩小34%，AFP下降到ng/mL。毒副反应轻：恶心Ⅰ度，食欲下落Ⅰ度，贫血Ⅰ度。

吴一龙：在化疗获得疗效后，什么时候停止化疗或转入下一个医治方案是多学科综合医治时常常碰到的问题。在肿瘤的大小及标记物稳定后，需斟酌其它的医治方案。对于此患者，其肿瘤大小稳定，可以斟酌手术。但还须回答一个问题，能否做到完全切除。

王荣品：CT增强三维重组可用于评价肿瘤的可切除性。增强扫描轴位图象结合重组图象（MPR、MIP、VR图象）可清楚显示病灶的大小、范围、来源，肯定囊性、实质性或混合性的组织结构，提供病变与周围结构的关系、淋巴结转移的信息，对定性诊断、临床分期及评估医治有很大帮助。显示肿块与纵隔大血管(主动脉、肺动脉、腔静脉、肺静脉）、气管、主支气管及心包的关系，从而评估可切除性。患者化疗后肿瘤缩小，与心包的关系仍比较紧密，但未累及肺动脉和主动脉，与主动脉相交的角度小于90度（见图3）。

图3增强CT显像（-）

杨学宁：由于患者CT显示仿佛有一条大的血管被肿瘤包绕，故进行三维的重建，显示头臂静脉在肿瘤的上端跨过，部份被肿瘤包绕。另外术前还做了腹腔和盆腔的CT，排除性腺和腹膜后肿瘤的可能。虽然肿瘤与部份心包关系紧密，但患者化疗后肿瘤已稳定在一个水平，在全部医治团队，包括影象科的帮助下，共同讨论肯定手术医治。患者于年3月5日接受手术，选择经胸骨正中切口，肿瘤约10×10cm大小，质地韧，与部份肺及心包粘连，粘连处均能钝性分开，并用银夹标记，送检粘连处切缘；因头臂静脉被肿瘤包绕，予切除，终究完全切除肿瘤，送检。

罗东兰：典型的卵黄囊瘤呈偏白色鱼肉状的实性肿瘤。术后的标本由于经过化疗，中间部份坏死呈黄色，包膜完全，切缘和淋巴结均为阴性。

廖日强：患者经过化疗和手术完全切除后，是不是需要继续医治？

谢松喜：肿瘤对放疗不敏感，切缘阴性，但估计切缘离肿瘤近。目前没有证据加做放疗还是等复发后再做放疗。

林福星：不建议加放疗，由于根据国外的几个肿瘤协作组的指引，均不推荐使用放疗，由于化疗的有效率高，而且在常规的3药方案中含有博莱霉素，如果加放疗会加重肺纤维化，出现“博莱霉素肺”。

另外在化疗方案的选择上，由于DDP存在肾毒性和耳毒性，随着儿童的生长发育，表现更加突出，目前已逐步改成卡铂。

杨学宁：如果术后标本均为坏死物，未见肿瘤残留，可以定期随访，不需其它辅助医治。如果有肿瘤残留，需再加2周期辅助化疗。另外AFP对评估全身是不是有转移及肿瘤是不是有残留有一定帮助。至于现在临床运用愈来愈多的PET，有报导对评价卵黄囊瘤的化疗疗效有一定效果[4]，但能否运用在评价是不是有术后残留，目前还没有相干报导。

廖日强：患者再完成2周期EP方案化疗，复查AFPng/mL。此时是不是继续医治？

林福星：目前患者总共完成6周期化疗，可以不用再化疗，但需要密切监测AFP的水平。

吴一龙：今天讨论的是一个特殊人群、特殊肿瘤病例。人特殊：儿童；病特殊：卵黄囊瘤。随着多学科综合医治的深入人心，愈来愈多的医生都会问“证据呢?”对少见肿瘤，临床上不会有太多的证据。但有一些共同的基本点需要掌控。首先多学科医治方法的选择，须评价何种手段有效。其次是手术的原则，一般能做到完全切除时才斟酌。最后,种医治方法的疗效稳定在一定水平后什么时候调剂方案。对这个患者，整体来讲医治的原则没错，细节还可以更完善。从这个病例讨论可以看出来：医治特殊的患者，需要专门的知识。比如肿瘤儿童成年后的问题，VP-16对生育功能的影响，DDP对耳、肾的影响。因此不能简单地套用成人方案。需要专门的团队、专门的医生负责儿童肿瘤的医治。

后记：患者年7月10日（术后4月）复查CT发现左肺多发转移，予Taxol+IFO+DDP化疗5周期，最好疗效为部份减缓（缩小56%）。年1月13日因胸壁转移灶增大，予射频消融医治，目前带瘤生存，生活质量好。

[参考文献]

[1]BrodeurGM,HowarthCB,lignantgermcelltumorsin57childrenandadolescents[J].Cancer,,48(8):-.

[2]JayPS,SanjeevK,ChristopherS，opulation-basedanalysisofcasesofyolksactumors:A

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