口腔重点第四章牙周病学牙龈疾病连载
上一期给大家讲解的是：第一单元牙周病学概述。
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年
8月20日
第四章牙周病学
第二单元牙龈疾病
重点提示
本单元内容较多，且较为重要，属考试的重点之一，需重点掌握慢性龈炎的病因，临床表现和鉴别诊断，每年出题最多。对于青春期龈炎、白血病的牙龈病损和妊娠期龈炎注意其特殊特点。而药物牙龈增生记住几种常导致的药物，最后一个重点是坏死溃疡性龈炎的病因及临床表现，病例题会要求作出诊断。
考点串讲
一、慢性龈炎
1.病因始动因素是菌斑，其他局部因素(如牙石、不良修复体等)。
2.临床表现
(1)好发部位及病变范围：轻度只侵犯游离龈和龈乳头，严重者波及附着龈。前牙区(尤其下前牙)最明显，其次为上颌后牙的颊侧和下颌后牙的舌侧。
(2)临床特征：患处牙龈充血发红，水肿光亮而松软，未发生附着丧失，X线片也无牙槽骨吸收。
(3)部分龈炎可发展为牙周炎，临床上对重症龈炎患者，应仔细检查或摄X线片。
3.诊断与鉴别诊断
(1)诊断：根据上述临床表现即可诊断。
(2)鉴别诊断：与早期牙周炎、坏死溃疡性牙周炎、HIV相关性龈炎相鉴别。
4.治疗原则及方法
(1)除去病因：彻底清除牙石、控制菌斑。
(2)药物治疗：局部用药1%～3%过氧化氢溶液、0.12%～0.2%氯己定溶液、碘制剂。
(3)若有急性龈乳头炎，先治疗急性炎症。
(4)指导患者控制牙菌斑，定期复查和洁治，防止复发。
5.预防开展口腔卫生宣教，定期复查和维护。
二、青春期龈炎
1.病因局部刺激物和内分泌改变。
2.临床表现好发于前牙唇侧的牙间乳头和龈缘，常呈球状突起，牙龈暗红或鲜红，水肿松软和光亮。咬硬物或刷牙时出血，龈沟加深，龈袋形成，无附着丧失。
3.诊断根据患者年龄，以及牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激的程度。
4.治疗原则与方法①洁治术;②指导正确的刷牙和控制菌斑的方法，防止复发;③过度肥大增生手术切除;④对于接受正畸治疗的青少年，应先治疗并使之掌握正确的菌斑控制方法，定期进行牙周检查和治疗。
5.预防口腔卫生宣教，定期检查，自觉控制菌斑。
三、妊娠期龈炎
1.病因局部刺激物及女性激素(主要是黄体酮)水平增高。
2.临床表现
(1)病程：妊娠前有程度不一的龈炎，2～3个月出现症状，8个月达到高峰。
(2)好发部位：牙间乳头处最明显，前牙区重于后牙区。
(3)局部龈炎特点：牙龈鲜红或暗红，极度松软光亮，轻触极易出血，一般无疼痛。
(4)少数可发展为妊娠瘤。
3.诊断及鉴别诊断出现症状的育龄妇女，应询问其月经情况及是否怀孕，有无长期口服避孕药。本病应与化脓性肉芽肿鉴别。化脓性肉芽肿表面有溃疡和脓性分泌物，一般可找到局部刺激因素。
4.治疗及预防
(1)仔细轻巧地除去一切局部刺激因素，同时进行口腔健康教育。
(2)避免使用抗生素等全身药物消炎，以免影响胎儿。
(3)妊娠瘤体积较大，妨碍进食者，可手术切除，时间选择在妊娠4～6个月。
(4)妊娠初期及时治疗原有的龈缘炎并认真控制菌斑。
(5)预防：妊娠前及妊娠早期及时治疗原有慢性龈炎。
四、白血病的牙龈病损
1.病因及病理大量不成熟、无功能白细胞在末梢血中存在，并在牙龈组织大量浸润积聚，破坏和代替了胶原纤维，结缔组织高度水肿变性，体积增大。
2.临床表现牙龈肿大波及牙间乳头、边缘龈和附着龈(全口性)。牙龈颜色苍白或暗红发绀，组织松软而脆弱，表面光滑。龈缘处组织坏死、溃疡和假膜覆盖，口臭，有出血倾向且不易止住，发热，局部淋巴结肿大。
3.诊断及鉴别诊断及时检查血象有助于诊断。
4.治疗及时与内科医师配合，口腔治疗保守为主，忌手术或活组织检查。
五、药物性牙龈肥大
1.病因及病理长期服用抗癫(牙合)药苯妥英钠(大仑丁)、环孢素、硝苯地平(心痛定)引起。局部菌斑刺激。病理特点为上皮棘层显著增厚，钉突伸长达到结缔组织深部。结缔组织中有致密的胶原纤维束和新生的血管，炎症细胞很少，继发感染可见炎症细胞。
2.临床表现
(1)发病时间和部位：开始服药后第1年内，通常发生于全口牙龈，上下前牙区较重。
(2)局部特点：初期呈小球状突起于牙龈表面，继之，龈乳头逐渐增大而相连，可盖住部分牙面，严重者可波及附着龈，并妨碍咀嚼。牙龈表面呈桑葚状或分叶状。质地坚硬，略有弹性，呈淡粉红色，一般不易出血，无痛。拔牙后增生的牙龈可自行消退。
3.诊断及鉴别诊断
(1)诊断：根据牙龈实质性增生特点以及长期服用上述药物史，则不难诊断。
(2)鉴别诊断
①白血病：牙龈病损可波及牙间乳头、边缘龈和附着龈，龈色暗红发绀，有时苍白，表面光亮，中等硬度。牙龈有自动出血，不易止住。做血象检查可确定白血病。
②遗传性牙龈纤维瘤病：无长期服药史，但可有家族史，病变范围广且重。
4.治疗原则及方法
(1)停药或更换其他抗癫(牙合)药。
(2)伴有龈炎者，彻底消除菌斑和其他局部刺激因素。
(3)增生严重者，需要用手术切除，术后认真控制菌斑。
(4)对弱智、残疾患者可辅以抑菌的含漱剂。对长期服用硝苯地平、苯妥英钠等药物者，应在用药前先治疗原有的牙龈炎。
5.预防口腔卫生宣教，保持口腔卫生。
六、牙龈纤维瘤病
1.病因及病理原因不明，可能为常染色体显性或隐性遗传。
2.临床表现
(1)发病时间和部位：恒牙萌出后，牙龈即逐渐增生，波及龈缘、乳头处和附着龈。
(2)局部特点：增生牙龈颜色正常，坚实，表面光滑或呈结节状，点彩明显，不易出血，无痛。可盖住部分和全部牙冠，妨碍咀嚼，牙齿常发生移位。小儿可有萌出困难。
3.诊断及鉴别诊断根据典型的临床表现及阳性家族史进行诊断。应与下列疾病鉴别：
(1)药物性牙龈增生：①有服药史并无家族史;②主要累及牙龈乳头和龈缘，而牙龈纤维瘤可波及附着龈;③药物性增生相对轻，增生覆盖牙冠1/3左右，牙龈纤维瘤在2/3以上;④药物性增生伴有龈炎较多，而牙龈纤维瘤仅偶见炎症。
(2)增生龈炎：伴有炎症，侵犯前牙的牙间乳头和龈缘，增生程度不重，有明显局部刺激因素，无长期服药史及家族史。
4.治疗手术切除，恢复功能和外观，保持口腔卫生，口腔卫生好不易复发。
七、坏死性溃疡性龈炎
1.病因①厌氧的梭形杆菌和螺旋体混合感染，主要是局部抵抗力下降引起;②心身因素;③营养不良或消耗性疾病引起机体免疫功能不良;④大量吸烟史。
2.病理牙龈的非特异性急性坏死性炎症，病变由表及里分为：①坏死区：假膜，大量梭形杆菌和螺旋体;水肿、变性。②坏死区下方的结缔组织中有大量血管增生并扩张充血，多形核白细胞密集浸润。③慢性炎症浸润区：更下方的结缔组织内有慢性炎症细胞浸润，主要为浆细胞和单核细胞。
3.临床表现局部特征为牙间乳头和边缘龈坏死，好发于前牙的唇侧牙龈。牙间乳头中央凹下如火山口状，表面附着灰白色污秽的坏死物。病变迅速扩展至邻近乳头及边缘龈，使龈缘如虫蚀状，表面覆坏死假膜，易于擦去。病变一般不波及附着龈。患处牙龈极易出血，可有自发出血，有典型的腐败性口臭。局部疼痛明显。全身症状为低热乏力，颌下淋巴结肿大。严重发展为走马疳。
4.诊断及鉴别诊断根据上述临床表现可诊断急性坏死性溃疡性龈炎。应与以下疾病相鉴别：
(1)疱疹性龈口炎：病毒感染，多发于幼儿。起病急，典型病变为多个小疱。
(2)急性白血病：能波及附着龈，也有自动出血和口臭，有贫血和衰弱。血象检查见白细胞计数极高以及出现幼稚白细胞有助于确诊。其中如粒性白细胞缺乏、艾滋病等也可发生牙龈坏死。
5.治疗
(1)急性期先轻轻除去坏死组织并初步刮除大块牙石。
(2)局部用1%～2%过氧化氢溶液冲洗和反复含漱，用以抑制厌氧菌。
(3)全身给予维生素C等支持疗法，重症者可口服甲硝唑控制病情。
(4)有系统性疾病者及时予以治疗。
八、急性龈乳头炎
1.病因牙间隙处的机械和化学刺激，如食物嵌塞和不良修复体。
2.临床表现 牙间乳头发红肿胀，探触和吸吮时易出血，有自发胀痛和探触痛。有明显的病因。
3.诊断与鉴别诊断根据局部牙龈乳头的红肿、易出血、探触痛的表现及局部刺激因素的存在可诊断。因其表现有疼痛症状，应注意与牙髓炎鉴别。牙髓炎常表现为阵发性放射痛，夜间痛，常存在邻面深龋等引起牙髓炎的病原因素，牙髓温度检测可引起疼痛等。
4.治疗
(1)除去邻面牙石、菌斑、食物残渣，用1%～3%过氧化氢溶液冲洗，上复方碘液等。
(2)急性症状消退后，应消除病因，如修改不良修复体、充填邻面龋等。
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