医保基金结算清单怎么填写才不吃亏四之二

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昨天（9月2日），给大家分享了“医疗保障基金结算清单”（以下简称清单）的第三部分“住院诊疗信息”（之一）。今天，我将根据“医疗保障基金结算清单填写规范”，结合自身工作体会，继续给大家分享“清单”四大部分内容中的第三部分——“住院诊疗信息”（之二）内容填写标准及注意事项：

结算清单第三部分截图

“住院诊疗信息”这一部分涉及到58项具体数据指标，主要是反映住院患者实际就诊情况，用来识别住院患者诊疗信息。指标比较多，昨天分享了10项指标，今天接着昨天又分享3个指标。

11、出院诊断：是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、手术情况等综合分析得出的西医或中医最终诊断。这项中又分了4个小项：

（1）主要诊断：是指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。主要诊断的判断一般应该重点考虑三个方面的因素：一是消耗医疗资源最多；二是对患者健康危害最大；三是影响住院时间最长。

（2）其他诊断：是指患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。包括并发症和合并症。

并发症：是指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症。

合并症：是指与主要诊断和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响，不包括对当前住院没有影响的早期住院的诊断。

其他诊断填写要求及注意事项：

一是其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测。

二是患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为合并症填写在其他诊断。

三是如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10中Z80-Z87对应的病史应填写在其他诊断。

四是除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码上报；如果针对该临床异常所见又做其它检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报。

五是如果出院时某其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，应按照确定的诊断编码

六是按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症状、体征等）填全。

（3）主病：是指患者在住院期间确诊的主要中医病名。

（4）主症：患者所患主病的主要中医证候。

12、入院病情：是指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有病情，分为：（1）有、（2）临床未确定、（3）情况不明、（4）无。

（1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

（2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

（3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。患者合并的慢性疾病，经入院后检查新发现的应选择“3”（情况不明），例如：高血压、高脂血症、胆囊结石等，不能选择“4”（无）。

（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死，医院感染等。只有在住院期间新发生的情况，才能选择此项；住院期间新发现的慢性合并疾病，应选择“3”（情况不明）。

13、诊断代码计数：是指包括主要诊断和其他诊断的代码总数。

（未完待续！下回接着分享“医保基金结算清单”的第三部分：住院诊疗信息之三）

备注：解读难免有不准确的地方，如有出入请参阅原文件。

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