脊柱软骨源性肿瘤丨影像分析及鉴别

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软骨源性肿瘤可产生软骨样基质，主要包括骨软骨瘤、软骨瘤、软骨母细胞瘤、软骨黏液型纤维瘤、滑膜软骨瘤病和软骨肉瘤，均可发生于脊柱，以软骨肉瘤相对多见，其他相对少见。软骨样基质钙化对提示诊断有一定帮助，部分不合并钙化，诊断相对困难。

脊柱软骨来源肿瘤以软骨肉瘤最常见，其次是骨软骨瘤，软骨母细胞瘤亦可见。软骨源性肿瘤男性相对多见。软骨肉瘤的发病年龄偏大，30-40岁多见。发生于脊柱的骨软骨瘤可分为多发和单发，多发者较单发发病年龄小。

从发生部位来看：

软骨源性肿瘤主要位于颈椎及胸椎，可发生于附件、椎体、椎体和附件均累及、少数可位于椎管。软骨源性肿瘤的另一个特点是容易向邻近结构侵犯，可横向蔓延表现为肿瘤由椎体累及附件或由附件累及椎体，尤其是软骨肉瘤和软骨母细胞瘤。骨软骨瘤和软骨肉瘤均可呈外生性生长，骨软骨瘤表现为椎体或附件旁的骨性凸起，诊断相对容易。外生性生长的软骨肉瘤往往表现为椎旁软组织肿块且骨破坏往往不明显，分析其可能起源于椎体或附件的软骨也可能起源于骨外。椎旁软组织肿块对鉴别骨软骨瘤和软骨肉瘤有重要意义，一旦伴椎旁软组织肿块形成提示软骨肉瘤诊断。

从骨破坏形式来看：

软骨源性肿瘤可表现为溶骨性骨破坏、骨质侵蚀，与肿瘤的部位、生长方式及生长速度及病理类型有关。生长速度快的肿瘤往往表现溶骨性骨破坏，周围硬化不明显。发生于脊柱的软骨母细胞瘤与发生于四肢者不同，往往呈膨胀性骨破坏、侵袭性明显。软骨源性肿瘤往往伴钙化，主要见于软骨肉瘤及软骨母细胞瘤，对诊断有重要提示意义。软骨母细胞瘤另一特点是肿瘤邻近骨可伴骨髓水肿而软骨肉瘤合并骨髓水肿者少见。

MRI可评价肿瘤信号特点：

软骨源性肿瘤信号特点均相对混杂，尤其软骨肉瘤和软骨母细胞瘤以混杂信号多见，内部的钙化呈低信号，软骨黏液基质、软骨小叶及软骨母细胞呈高信号，诊断需临床影像结合。骨软骨瘤瘤体信号与母骨信号一致呈低信号，表面软骨帽呈T2高信号，部分表面伴钙化呈低信号。

软骨源性肿瘤另一个重要特点是容易术后复发，完整切除是治疗软骨源性肿瘤的关键，良性骨软骨瘤和中间型的软骨母细胞瘤均有复发的报道，据报道软骨母细胞瘤复发率可高达30%以上，软骨肉瘤复发也不少见。

图1A～E女，56岁。C5～7椎旁软骨肉瘤。CT轴位软组织窗(1A)显示C6横突、椎板及棘突旁见高密度钙化影，骨窗(1B)显示左侧附件骨质侵蚀破坏，伴局部椎旁软组织肿块;T2WI轴位(1C)显示病变呈混杂偏低信号，冠状位T2WI(1D)显示病变位于C5～7左侧椎旁，增强扫描(1E)显示C6椎旁病变明显不均匀强化。图2A～F男，22岁。T11～12右侧椎旁软骨肉瘤。CT轴位重建骨窗(2A)显示T11右侧附件区骨质破坏，软窗(2B)显示破坏区内见散在钙化，软组织肿块呈明显低密度。冠状位(2C)重建显示病变右侧T11肋横突关节受累;T1WI(2D)显示病变呈低信号，T2WI(2E)呈高信号，内见条状低信号，轴位T2WI(2F)显示病变以右侧T11肋横突关节为中心，呈分叶状，侵犯右侧邻近胸膜、肌肉及硬膜囊。图3A～F女，18岁。C5椎体骨软骨瘤。CT矢状重建(3A)显示C5椎体后缘可见宽基底的骨性突起呈外生性生长，突向后方椎管内致骨性椎管狭窄;轴位重建(3B)显示C5后方的骨性突起周围的骨皮质与C5椎体后缘骨皮质相连。矢状重建T1WI(3C)和T2WI(3D)显示C5椎体后缘病变与椎体信号一致，继发相应水平椎管狭窄;增强扫描矢状位(3E)和轴位(3F)显示C5后缘隆起呈明显强化。图4A～F男，35岁。C2软骨母细胞瘤。CT轴位重建(4A、4B)显示C2椎体及右侧附件膨胀性，溶骨性骨质破坏，肿瘤内部见点片状高密度，病变边界不清晰，周围骨皮质不完整;矢状位T1WI(4C)显示病变呈等信号，向椎体前方蔓延，向后进入椎管内;T2WI(4D)显示病变呈低信号，向后压迫硬膜囊，相应水平椎管狭窄，脊髓受压;脂肪抑制序列(4E)肿瘤信号略增高;脂肪抑制的T1WI增强图像(4F)显示病变呈明显强化，内部可见点状强化减低区。

鉴别诊断：

伴钙化的软骨肉瘤和软骨母细胞瘤需与骨母细胞瘤和骨肉瘤鉴别。

骨母细胞瘤的钙化位于瘤巢中心，边界相对清晰;邻近骨髓水肿较软骨母细胞瘤常见；骨肉瘤内部瘤骨部分与钙化较难区分，脊柱骨肉瘤发病年龄偏大，部分可见成骨反应，侵袭性较软骨肉瘤及软骨母细胞瘤更强。

小结：

脊柱的软骨源性肿瘤男性略多于女性，以软骨肉瘤多见，其发病年龄相对较大；颈胸椎是软骨源性肿瘤的好发部位，附件较椎体相对多见，容易累及邻近结构；钙化对诊断软骨源性肿瘤有提示作用；软骨肉瘤和中间型的软骨母细胞瘤影像表现有相似之处，均可呈侵袭性生长，二者鉴别较困难，发病年龄可作为参考；椎旁软组织肿块对良恶性鉴别有提示意义；骨软骨瘤不伴椎旁软组织肿块，一旦合并应诊断为软骨肉瘤或软骨母细胞瘤。

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